模板与支拱架制作和安装检验批质量验收记录

监理单位 验收记录 主 控 项 目 1第5.4.1条 应测 点数 合格率 (%) 2 4 2 3 5 3 h/1000,且不大 于6 h/500,且不大 于20 h/3000,且不大 于30 ±10 +5,-8 +3,-6 15 10 8 8 5 6+2,-5 7+10,0 2：支承面高程系指模板底模上表面支撑混凝土面的高程。 工程名称 单位工程名称 施工单位分包单位 监理 单位 验收 结论 注：1：h为构筑物高度（mm），l为计算长度（mm）； 监理工程师： 年月日 验收规范及图号cjj2-2008 施工与质量验收规范的规定 2 表面平整度 (mm) 清水模板 钢模板 允 许 偏 差 技术负责人施工工长项目经理 验收部位主要工程数量 分部工程名称分项工程名称 混水模板 施工单位检查记录 模板、支架和拱架制作及安装应符合 施

市政基础设施工程 模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录 市政验·桥-2－1 第页共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位分包单位 项目负责人项目技术负责人 分部（子分部） 工程名称分项工程名称 验收部位/区段检验批容量 施工及验收依据《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（cjj2） 验收项目 设计要求或 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录检查结果 主 控 项 目 1 模板、支架和拱架制作及安装应 符合施工设计图（施工方案）的 规定，且稳固牢靠，接缝严密， 立柱基础有足够的支撑面和排 水、防冻融措施。 第5.4.1条 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 相邻两板 表面高低 差(mm) 清水模板2 混水模板4 钢模板2 2 表面平整 度(mm) 清水模板3 混水模板5 钢模板3 3 垂直度 (mm) 墙、柱 h/1

模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表 编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程 分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1#立柱 施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号cjj2-2008城市桥梁工程与质量验收规范 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主 控 项 目 1模板、支架和拱架安装要求 符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严 密 2立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一 般 项 目 1 相邻两板表面高低差 ／mm 清水模板2 混水模板4 钢模板21211 2表面平整度／mm 清水模板3 混水模板5 钢模板33233 3 垂直 度 ／

主 控 项 目 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2 表 面 平 整 度 清水模板3 混水模板5 钢模板3 板面局部不平1.0 板面和板侧挠度±1.0 相 邻 两 板 表 面 高 清水模板2 混水模板4 钢模板 孔中心与板 面的间距±0.3 板端孔中心与 板端的间距 0 -0.5 沿板长宽 方向的孔 ±0.6 榫槽嵌接紧密度2 钢 模 板 模板的长度和宽度 0 -1 肋高±5 面板端偏斜0.5 边接配 件(螺 栓、卡 子等的 孔眼位 置) 3 刨光模板和相邻两板 表面高低差 1 平板模板表面最大的 局部不平(刨光模板) 3 平板模板表面最大的 局部不平(不刨光模板)5 模板、支架和拱 架制作及安装 第5.4.1 一 般 项 目 木 模 板 模板的长度和宽度±5 不刨光模板相邻两板 表面高低

模板与支（拱）架制作和安装检验批质量验收记录 编号： 工程名称中铁生态城滨翠路跨干沟桥桥梁工程分部工程名称承台项目经理张鸿旗 施工单位中铁五局（集团）路桥工程责任有限公司验收部位3#墩承台 验收执行标准 名称及编号 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（cjj2-2008） 专业工长 (施工员) 张方元 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收意见 主 控 项 目 1 模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设 计图（施工方案）的规定，且牢固稳定，接 缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、 防冻融措施 模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图 （施工方案）的规定，且牢固稳定，接缝严密， 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一 般 项 目 模 板 制 作 允 许 偏 差 （mm） 钢 模 板 模板的长度和宽度 0

g2-53 模板与支（拱）架制作和安装检验批质量验收记录 工程名称 施工单位 单位工程名称分部工程名称 分项工程名称验收部位 项目经理技术负责人检验日期 验收执行标准名称及编号《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（cjj2-2008） 施工质量验收规范的规定检查结果/实测点偏差值或实测值 项目 允许偏差 （mm） 12345678 应测 点数 合格 点数 合格 率% 主控 项目 1 模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图 （施工方案）的规定，且牢固稳定，接缝严密， 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一般 项目 模 板 制 作 允 许 偏 差 （mm） 木 模 板 模板的长度和宽度±5 不刨光模板相邻两板表面高低差3 刨光模板相邻两板表面高低差1 平板模板表面最大的局部不平（刨光 模板） 3 平

（模板、支架和拱架安装）检验批质量验收记录 编号：ql5.4.3 工程名称 单位工程名称 子单位工程名称 施工单位 分部工程名称子分部工程名称 分项工程名称子分项工程名称 验收批名称 工程数量 项目经理技术负责人 施工班组长专业工长 施工执行标准名称及编号《城市桥梁工程施工与质量验收规范》cjj2-2008，第5.4.3条 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测 点数 合格 点数 合格率 （%）检查项目规定值或允许偏差1234567 主 控 项 目 1模板支架拱架安装符合规范规定 一 般 项 目 1相邻两板表面高低差2/ 2表面平整度3/ 3垂直度h/1000,且≯6/ 4模内尺寸±10/ 5轴线偏位15/ 6支撑面高程+2～-5/ 7悬浇各梁段底面高程+10～0/ 8支座,

模版、支架和拱架安装检验批质量验收记录表 工程名称 分部工程名称验收部位 施工单位项目经理 分包单位/分包项目经 理 施工执行标准名 称及编号 gb50301-2001 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 主 控 项 目 1模板、支架和拱架安装 要求 符合规范设计要求 2立柱基础有足够的支撑 面和排水、防冻融措施 符合规范设计要求 1 相邻 两板 表面 高底 差 清水 模板 2 混水 模板 4 钢模 板 2 2 表面 平整 度 清水 模板 3 混水 模板 5 钢模 板 3 墙、 柱 h/1000,且 不大于6 一 般 项 目 3垂直 度 墩、 台 h/500,且 不大于20 塔柱 h/3000,且 不大于30 4 模内 尺寸 基础±10 墩、 台 +5，-8 梁、 板、 墙 柱、 桩、 拱 +3，-6 5 轴线 偏位 基础15 墩、 台、 墙 10 梁、 柱

模板安装工程检验批质量验收记录表 gb50078-22002 （ⅰ）010602 单位（子单位）工程名称兄弟药业彭泽县新建厂区热电厂烟囱工程 分部（子分部）工程名称主体结构验收部位120m烟囱0.00m~10.00m筒体 施工单位浙江中展建有限公司项目经理蒋向阳 施工执行标准名称及编号《烟囱工程施工及验收规范》（gb50078-2008） 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 主 控 项 目 1模板的外观质量符合要求√ 2钢模板的几何尺寸符合要求√ 3烟囱中心引点与基准的偏差（mm）53214232121 4任何街面上的半径（mm）±206584232582 一 般 项 目 1模板内部清理符合要求√ 2模板与混凝土接触面符合要求√ 3内外模板半

5-13/q-h轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表 工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号： 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了5-13/q-h轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上 该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装检验批质量验收记录表（１份） 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板安装工程检验批质量验收记录表 gb50204-2002 单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位 q-h/5-13轴地下室 梁、板、梯 施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞 分包单位/ 分包项目经 理 / 施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》gb50204-2002 施工质量验收规

支架制作安装检验批质量验收记录 工程名称分部工程名称 施工单位项目经理 施工执行规范名称及编号 工业金属规定工程施工质量验收规范gb50184-2011 施工与质量验收规范的规定及允许误差（mm）施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1 管道支架的形式、材质、加工尺寸、精度及焊接质量应 符合设计文件和有关施工验收规范的要求。 2管道支架焊缝应进行外观检查，焊缝应均匀完整，外观 成型良好，不得有漏焊，欠焊，裂纹、姣边等缺陷 3管道安装时，应及时固定和调整支、吊架。支、吊架位 置应准确，安装应平整牢固，与管子接触应紧密 4管道安装时不宜使用临时支、吊架。当使用临时支、吊 架时，不得与正式支、吊架位置冲突，并应有明显标记 一 般 项 目 1 管道支架必须满足管道的稳定和安全，允许管道自由并 符合安装高度 2对有弯曲要求的部件，应先做个磨具，用挤

模板与支架制作和安装检验批质量检验记录 制表机关：天津市市政公路工程质量监督站 批准文号：质监［2006］575号 表号：地铁检验—地下16 350116010 单位工程名称子单位工程名称 分部工程名称验收部位 施工单位施工员项目经理 施工执行标准 名称及编号 验收执行标准 名称及编号 a《地下铁道施工及验收规范》gb50299-1999 h《混凝土结构工程施工质量验收规范》gb50204-2002 i《铁路隧道工程施工质量验收标准》tb10417-2003 c《城市地铁工程质量检验标准》db29-54-2003 质量检验标准规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收意见 主 控 项 目 1 模板及支架的承载力、刚度和稳定性,应 符合国家现行《混凝土结构工程施工质量 验收规范》gb50204的规定 c第6.3.1条 2 模板拼

模板、支架和拱架检验批质量验收记录（续表） 表a-1编号： 工程名称验收部位 分项工程名称施工班组长 施工单位施工员 施工执行标准名称及编号城市桥梁工程施工雨质量验收规范（cjj2-2008）项目经理 检查 项目 序 号 质量验收规范得规定 施工单位检查评定记录 应检 点数 合格 点数 合格率 （%）检查内容 允许偏差 （mm） 检验频率 范围点数12345678910 一 般 项 目 15固定在模板上的预埋件、预埋孔内膜不得遗漏，且应安装牢固 16 相邻两板表 面高低差 清水模板2 每个构筑 物或每个 构件 4混水模板4 钢模板2 17 表面平整度 清水模板3 4混水模板5 钢模板3 18 垂直度 墙柱h/1000,且≯6 2 墩台h/500,且≯6 塔柱h/3000,且≯6 19 模寸尺寸

模板、支架和拱架检验批质量验收记录 工程名称 分项工程名 称 验收部位 施工单位专业工长 项目负责 人 分包单位分包负责人 施工班组 长 施工执行标准名称及编号 城市桥梁工程施工与质量验收 规范cjj2-2008 验收规范的规定 施工单位检查评定 记录 监理（建 设）单位 验收记 录 主 控 项 目 1 模板、支架和拱架制作及安 装应符合施工设计图(施工 方案)的规定，且稳固牢靠， 接缝严密，立柱基础有足够 的支撑面和排水、防冻融措 施。 第 5.4.1 条 第1款 一 般 项 目 1 固定在模板上的预埋件、预 留孔内模不得遗漏，且应安 装牢固。 第 5.4.4 条 第1款 模板制作允许偏差项目 允许偏 差(mm) 实测值 2 木 模 板 模板的长度和宽度±5 不刨光模板相邻两板 表面高低差 3 刨光模板和相邻两板 表面高低差 1 平板

001 1/ 2/ 3/ 1/ 2/ 3/ / / / 5/ 6/ 施工单位 检查结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要 求；检查评定合格 项目专业质量检查员： 年月日 无粘结预应力筋铺设第6.3.8条 预应力筋防锈措施第6.3.9条 预应力筋 束形控制 点的竖向 位置偏 差，按控 制截面高 （厚）度 （mm） h≤300±5 300＜h≤1500±10 h＞1500±15 一 般 项 目 预应力筋切断方法和钢 筋下料长度 第6.3.4条 锚具制作质量第6.3.5条 预留孔道质量第6.3.6条 主 控 项 目 预应力筋品种、级别、 规格和数量 第6.3.1条 避免隔离剂沾污第6.3.2条 避免电火花损伤第6.3.3条 施工依据 混凝土结构工程施工质量验收规范 （gb50204-2002） 《混凝土结构工程施工质量验收

监理单位 验收记录 主 控 项 目 1第5.4.1条 应测 点数 合格率 (%) 2 4 2 3 5 3 h/1000,且不大 于6 h/500,且不大 于20 h/3000,且不大 于30 ±10 +5,-8 +3,-6 15 10 8 8 5 6+2,-5 7+10,0 监理 单位 验收 结论 注：1：h为构筑物高度（mm），l为计算长度（mm）； 2：支承面高程系指模板底模上表面支撑混凝土面的高程。 工程名称 单位工程名称 施工单位分包单位 施工工长 分部工程名称分项工程名称 项目经理技术负责人 验收部位主要工程数量 验收规范及图号cjj2-2008 施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录 模板、支架和拱架制作及安装应符合施 工设计图（施工方案）的规定，且稳固 牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支 撑面和排水、防冻融措施。 施工与

模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表 编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程 分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1#立柱 施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号cjj2-2008城市桥梁工程与质量验收规范 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主 控 项 目 1模板、支架和拱架安装要求 符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严 密 2立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一 般 项 目 1 相邻两板表面高低差 ／mm 清水模板2 混水模板4 钢模板21211 2表面平整度／mm 清水模板3 混水模板5 钢模板33233 3 垂直 度

模板制作检验批质量验收记录 编号： 工程名称利辛县胜利沟新二中桥验收部位北岸挡土墙 分项工程名称下部结构施工班组长 施工单位利辛县水利建筑安装工程公司专业工长 施工执行标准名称及编号cjj2-2008项目经理 主 控 项 目 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收 记录 1 模板、支架和拱架制作及安装应复核复核设计施工图的规定，且稳固牢靠，接 缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一 般 项 目 序号项目 允许偏 差(mm) 检验频 率 检验方法实测值或实测偏差值 范 围 点 数 1 木 模 板 模板的长度和宽度+5 每 个 构 筑 物 或 每 个 构 件 4 用钢尺量 不刨光模板相邻两板表面高 低差 3 用钢板尺和 塞尺量刨光模板相邻两板表面高低 差 1 平板模板表面最大的局部不 平(刨光模板) 3 用2m直尺

锚杆制作、安装检验批质量验收记录 工程名称 分部工程名称 分项工程名称验收部位 施工单位项目负责人 施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验 收记录 主 控 项 目 1 锚杆、砂浆原材料的品种、 规格、质量 2注浆砂浆强度等级 3锚杆注浆质量 4锚杆布置形式 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 (mm) 孔径位置±100 2锚孔直径 ﹢10 ﹣5 3锚孔倾角±2 4锚孔深度±50 5锚杆长度±30 共实测点，其中合格点、不合格点，合格点率% 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 四川省建设厅制

细部工程制作安装检验批质量验收记录 （窗帘盒、窗台板和散热器罩、门窗套） 工程名称分项工程名称验收部位 施工单位项目负责人专业工长 分包单位 项目负责人 （分包单位） 施工班组长 施工执行标准及编号 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1．材料的材质和规格、木材的燃烧性能等级 和含水率、花岗石的放射性及人造木版的甲醛 含量应符合设计要求及国家现行标准有关规 定 2．造型、尺寸、安装位置、制作和固定方法 应符合设计要求，安装必须牢固 3．窗帘盒配件的品种、规格应符合设计要求， 配件应齐全，安装应牢固 一 般 项 目 1．表面应平整、洁净，线条顺直、接缝严密、 色泽一致，无裂缝、翘曲、损坏 2．窗帘盒、窗台板、散热罩与墙面、窗框衔 接严密，密封胶缝顺直、光滑 3．水平度 4．上口、下口

模板安装检验批质量验收记录表(附原始记录)

模板安装检验批质量验收记录表(附原始记录) (2)