混凝土试块见证取样记录 T4101 编号： 工程名称 江西省上饶市天佑雅苑保障性住房Ⅱ标段 14#楼 结构部位 基础孔桩 混凝土强度等级 C25 坍落度（ mm） 120±30 搅拌方式 机械 水泥品种及强度等级 P.O42.5 中砂 卵石 外加剂 HW-502 掺合料 粉煤灰 每 m 3 各材料用量（ Kg） 水泥 砂 石 水 外加剂 掺合料 285 783 1021 190 4.64 74 1.00:2.82:3.67:0.68:0.017:0.27 混凝土浇筑时间 2012 年 4月 18 日 8时 30分 混凝土取样时间 2012 年 4月 18 日 8时 50分 试件制作完成时间 2012 年 4月 18日 17时 40分 试件组号 取样地点 坍落度（ mm） 制作人
见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编 施 2007-01 委托单位 （公章）：湖南佳美建设工程有限公司 注： 1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“ □”打“√” 2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。 工 程 名 称 2013年断龙山乡公租房项目 （政府） 设计单位 古丈县建筑设计院 试件（产品） 名称 电阻 试验项目 绝缘电阻 种类名称 规格型号 使 用 部 位 主体 代表数量 出产质量证明书号 质量等级 合格 生产（制件） 单位 自产 出产批（牌、编）号 成型（出厂）日期 进场日期 样品单件数 样品重量 取 样 单位名称 湖南佳美建设工程有限公司 取样员签名 取样员证号 / 联系电话 15274330021 见 证 单位名称 湘西州鑫诚建设监理有限公司 见证员签名 见证员证号 / 联系电话 13574327001 取 样 说 明 □ 经现场
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