配电室停电工作票 项目部: 第 号 工作负责人: 工作班组: 共 人 工作任务(工作地点和工作内容) : 计划工作时间: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 安全措施: 由工作负责人填写 由值班负责人填写 应拉开关和刀闸(注明编号) 已拉开关和刀闸(注明编号) 应装接地线(注明确实地点) 已装接地线(注明地线号数和装设地点) 应设遮栏、标示牌(注明地点) 已设遮栏、标示牌(注明地点) 工作票签发人: 值班负责人: 收到工作票时间: 年 月 日 时 分 工作地点保留带电部分和补充安全措施: 工作负责人: 值班负责人: 许可开始工作时间: 年 月 日 时 分 工作负责人: 值班负责人: 工作票延期(工作需延期、安全措施不变时填写此栏) : 工作延期到: 年 月 日 时 分 工作负责人: 值班负责人: 工作终结: 工作班组人员已全部撤离,现场已清理完毕。 全部工作在 年 月 日 时 分结束