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更新时间：2024.04.27
工程现场踏勘情况记录表 编号： 工 程 基 本 工程名称 工程地址 建设单位名称 受理申请施工许可时间 年 月 日 施工许可申请表编号 现 场 踏 勘 情 况 记 录 现场踏勘时间 年 月 日 申报工程位置是否与现场 是 □ 否 □ 现场地上物拆除情况 施工区域内地上物全部拆除完毕 □ 现场安全防护措施 现场周边已设置围挡 □ 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定 了安全保护措施 □ 施工现场上方空中区域无障碍 □ 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定 了安全防护措施 □ 是否符合施工条件 供水和排水 符合 □ 不符合 □ 电力 符合 □ 不符合 □ 有无违法开工行为 有 □ 无 □ 现场照片 （附后） 备注 注意事项： 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问 式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》 。 2、现场建设单位负责人员应配合踏勘
附件1 编号： 金州新区 第 （2014）号 工程现场踏勘情况记录表 第 次踏勘 开始时间 建设单位 监理单位 工程名称 工程地点 整改 事项 注： 1.此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份； 2.踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全； 3.如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。 年 月 日 点 分年 月 日 点 分 结束时间 施工单位 工程是否开工 否/是 固定电话 建设单位 联系人 职务 结构形式工程规模 踏勘人员签字： 内容 合同金额 联系方式 手机 现场踏勘意见 2.是否针对地下管线制定了安全防护措施 3.施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的 存在，是否制定安全防护措施 4.施工活动是否给毗邻建筑物造成影响，是否 制定了安全防护措施 现 场 踏 勘 情 况 记 录 年 月 日 （单位公章） 负责人签字： 建设单位意见 5.施工现场“
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