无中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表

监表6-4-10有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：ｍ 保 证 项 目 检验项目质量情况 评定 情况 1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井壁必须符合规范规定 4、混凝土强度必须符合设计要求 5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678910 1、净宽 （） 主要巷道 左 上 0~+500~+30 中 下 一般巷道 右 上 -30~+500~+50 中 下 2、净高 （） 主要巷道 顶 左 0~+500~+30中 一般巷道右 -30~+500~+50底中 3

12345678910 上 中 下 上 中 下 左 中 右 底中 12345678910 任1m2内 毛≤40 粗≤40 细≤20 标准规定 测点 部位 右 顶 最小值≥﹣30≥﹣15 ﹣30 ～ ﹢50 1.表面平 整度 长2m 毛≤60 粗≤50 细≤20 ﹣30 ～ ﹢50 0 ～ ﹢50 评 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： ２.净高 （　　　） ３.砌厚 （　　　） 1.净宽 （） 0 ～ ﹢50 检验日期：年月日 核 定 等 级 质量检查员： 等 级 合格 2.砌层水平度 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 左 检验项目 （设计值） 允许 偏差 最大值 无中、腰线巷道料石支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：　　m 2.砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任一块不低于

表7-4-4有中、腰巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量： 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、喷射混凝土所用的水泥、水、骨料、外加剂的 质量必须符合设计要求。 水泥、水、骨料、外加剂的质量符合设计要求 2、喷射混凝土的配合比、外加剂掺量必须符合设 计要求。 配合比、外加剂掺量符合设计要求。 3、喷射混凝土强度必须符合设计要求。强度符合设计要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678 1、净宽 （中线至帮） （） 主要巷道 左 上 0~+1500~+100 中 下 一般巷道 右 上 -50~+15 0 0~+150 中 下 2、净高 （拱基线至 顶、底） （） 主要巷道 顶 左 0~+1500~+100

巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1．水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2．配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护、必须符合设计、规程规定 3．地面配置，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 4．混凝土强度必须符合设计要求 5．防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678910 1.净宽 () .中线左 () 中线右 () 主要巷道 左 上 0～+500～+30中 一般巷道下 –30～+500～+50 右 上 测全宽中 –30～+80–30～+50下 2.净高 () 拱高 () .墙高

巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：119103机头硐室部位：工程量： 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1、水泥、水骨料、外加剂的质量必须符合设计要求 2、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 3、喷射混凝土强度任一组的代表值不低于设计值，每 一组任一块不低于设计值85℅ 基 本 项 目 检验项 目（设计 值） 检验标准测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率 合 格 优 良 12345678910 1、净宽 主要巷道 左 上 0～ ＋ 50 中 下 一般巷道 右 上 － 50 ～ ＋ 100 0～ ＋ 50 中 下 2、净高 主要巷道 顶 左 0～ 100 0～ 50 中 一般巷道右 － 30 ～ ＋ 100 0～ ＋ 50底中 3、喷厚≥ － 10 ℅ 不 小 于 设 计 1 2

无中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：榆树湾煤矿主斜井部位：工程量：ｍ 保 证 项 目 检验项目质量评定情况评定情况 1、钢架的材质、规格、品种和焊接质量必须符合设计要求 2、网格焊牢、或压接、或绑轧，并在使用前清除锈污 3、水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 4、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 5、喷射砼强度任一组试块的代表值不于设计值，每一组任一块不低于设 计值的85% 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测点部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率 合格优良12345678910 1、净宽 （） -50～ +200 0～ +200 左 上 中 下 右 上 中 下 2、净高 （） -30～ +200 0～ +200顶 左 中 右 底中 3、喷厚 （） ≥ -10%

12345678910 上 中 下 上 中 下 左 中 右 左 右 12345678910 ﹣20 ～ ﹢7０ 0 ～ ﹢5０ 左 右 底 0 ～ ﹢5０ 最 小 值 主 要 项 目 ３.模板到 岩面距离 （　　　） ≥﹣３0≥﹣１５ ﹣20 ～ ﹢7０ 2.全高 （　　　） 顶 质量标准检验项目 （设计值） 测点 部位 最大值 前 ２.基础深度 （　　　） ﹣３0～ ﹢１００ 左 右 检验项目 （　　　） 允许 偏差 １.模板接 缝宽度 ３.轴线 偏移 ≤５ 后 评 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 优良合格 允 许 偏 差 项 目 ４.两模板 间高低差 ５.接茬 平整度 现浇≤３ 砌块≤６ 检查点检查（抽查）记录 最大值 检验日期：年月日 核 定 等 级 质量检查员： 最大值 无中腰线巷道模板分项工程质量检验评定表

合格优良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 -30～ +50 0～ +50 中 右 -30～ +50 0～ +50 底中 3.砌厚 （） ≥-30≥-15 4.壁厚 充填 基本 密实 密实 ≤2处≤1处 12345678910 3.灰缝宽度 4.接茬 测点 部位 最 大 值 长2m 毛≤60 粗≤50 细≤20 等 级 任1m2内 毛≤40 粗≤40 细≤20 最 大 值 允许 偏差 测点 部位 合 格 率 0 ～ +30 0 ～ +50 不小于 设计 左 右 顶 检验项目 （设计值） 1.表面平 整度 2.砌层水 平度 0 ～ +50 -30 ～ +50 ≥-50 检验日期：年月日 保 证 项 目 基 本 项 目 允 许 偏 差 项 目 评 定 等 级 检验项目 （设计值） 1.净宽 （

合格优良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +150 0～ +100中 右 -30～ +150 0～ +150 底中 12345678910 1.表面 平整度 评 定 等 级 核 定 等 级 评定情况 标准规定 2.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 允 许 偏 差 项 目 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 保 证 项 目 主要巷道 -50 ～ +150 检查点检查(抽查)记录 ≥-10% 合 格 率 检查点检查(抽查)记录 检验日期：年月日 ≤50 左 右 等 级 质量检查员： 1.净宽 （） 允许 偏差 2.基础深 度（） 测点 部位 检验项目 （设计值）

硐室混凝土分项工程检验批质量验收评定记录 工程名称分部工程名称 施工单位项目经理验收部位 施工执行标准 分包单位分包项目经理 保 证 项 目 1水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规范规定 2配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规范要求 3地面配筋、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 4混凝土强度等级符合设计要求 5防水、防渗混凝土必须符合规范规定 6 主硐室中安装联动设备的附属硐室位置应准确，实际中心线与设计中心线偏差不 应超过20mm，断面和体积不应小于设计规定。 7防水闸门排泥仓密闭门硐室水压升至设计规定保持24h，其漏水量不得大于1m3/h 基 本 项 目 检验项目 设计值 标准规定 测点部 位 检查点检查（抽查）记录 12345678910 1、净半径 （mm） 机电硐室 0，+20

合格优良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +50 0～ +30中 右 -30～ +50 0～ +50底中 ≥-30≥-15 无明 显裂缝 无裂缝 ≤2处0 无明显无 12345678910 2.接茬 3.表面平整度 4.预埋件偏移 5.预留巷道 标高（） 最小处 4.表面 质量 空帮空顶 5.壁后充填 允 许 偏 差 项 目 最大值 左 合 格 率 右 最大值 测点 部位 0～+301.基础深度 （） ≤15 蜂窝、孔洞、露筋 允许 偏差 ≤20 ±20 ≤10最大值 局部 等 级 测点 部位 5.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 优 良 率 检查点检查（抽查）记录 保 证 项 目 2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3.地面配制、雨季防雨措施，冬季

合格优良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 0～ +50 0～ +30 中 右 -30～ +50 0～ +50底中 ≥-30≥-15 无明 显裂缝 无裂缝 ≤2处0 无明显无 12345678910 2.接茬 3.表面平整度 4.预埋件偏移 5.预留巷道 标高（） 最小处 4.表面 质量 空帮空顶 5.壁后充填 允 许 偏 差 项 目 最大值 左 合 格 率 右 最大值 测点 部位 0～+30 1.基础深度 （） ≤15 蜂窝、孔洞、露筋 允许 偏差 ≤20 ±20 ≤10最大值 局部 等 级 测点 部位 5.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 优 良 率 检查点检查（抽查）记录 保 证 项 目 2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3.地面配制、雨季防雨措施，冬

硐室喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计规定 2.配合比、外加剂掺量必须符合设计规定 3.喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一组任一块不低于 设计值的85% 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点部 位 检查点检查（抽查）记录 等级 优良 率合格优良12345678910 1.净宽 （） 机电硐室 左 上 0~ +100 0~ +80 中 下 非机电硐室 右 上 -20~ +100 0~ +100 中 下 2.净高 （） 机电硐室 顶 左 -30~ +150 0~ +150 中 非机电硐室右 -30~ +150 0~ +150 底中 3.喷厚 （） ≥10% 不小于

表6-4-12硐室混凝土支护分项工程质量检验评定表（监理抽检） 工程名称：部位：工程量：ｍ 保 证 项 目 检验项目质量情况 评定 情况 1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井壁必须符合规范规定 4、混凝土强度必须符合设计要求 5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678910 1、净宽 （） 机电硐室 左 上 0~+500~+30 中 下 非机电硐室 右 上 -20~+500~+50 中 下 2、净高 （） 机电硐室 顶 左 0~+500~+30中 非机电硐室右 -30~+500~+50底

混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：xxxxxx部位：xxxxxm工程量：xxxxxm 保 证 项 目 检验项目质量情况 评定 情况 1．水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2．配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护、必须符合设计、规程规定 3．地面配置，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 4．混凝土强度必须符合设计要求 5．防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良12345678910 1、净宽 （5500） 中线左 （2750） 中线右 （2750） 主要巷道 左 上 0～+500～+30中 一般巷道下 –30～+500～+50 右

合格优良12345678910 上 中 下 上 中 下 左 ‘+10～+40’+10～+30中 右 ‘－20～+500～+30底中 ≥-30≥-15 12345678910 1.模板接缝宽度 4.两模间高低差 5.接茬平整度 保 证 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 检验项目 1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 检查点检查（抽查）记录 质量情况 主要巷道 ‘+10～+40’+10～+30 -20～+500～+30 最小处 顶 主要巷道 一般巷道 2.高度 （） 表6－2－3有中腰线巷道模板分项工程质量检验评定表 测点部位 左 右 一般巷道 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 允许偏差 3.模板到岩面距离 （） 局部

裸体巷道掘进分项工程质量检验评定表 工程名称：部位：工程量：m 保 证 项 目 检验项目质量情况 评定 情况 光爆图表齐全，参数选择合理 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率合格优良12345678910 1．无中线 测全宽 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 上 中 下 2．无腰 线测全高 左（） 中（） 右（） -30 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3．坡度 （） ±1‰ ± 0.5‰ 允 许 偏 差 项 目 检验项目 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录合 格 率 等 级12345678910 周边眼 眼痕率 ≥60﹪ 评定等级核定等级抽查意见 施工负责人： 检验人员：质检员：

巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 工程名称:部位：主体工程量:m 保 证 项 目 — 基 本 项 目 检验项目质量情况评定情况 光爆图表齐全参数选择合理齐全﹑合理合格 临时支护必须符合规定符合规定合格 检验项目 (设计值) 标准规定测点 部位 检验点检查(抽查)记录等级优良 率合格优良123456789 1.宽度 (5300) () 有中线 右 上 中2660267026302650合格100％ 下 无中线 左 上 -50～ +200 0～ +200 中2650266026502660合格100％ 下 2.高度 (3850) () 有腰线 顶 左 5～ +200 0～ +200 中2660267026302670合格 右 无腰线测全宽底中1200

巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 工程名称：西一采区714运输顺槽部位：0——16m工程量：16m 保 证 项 目 检查项目质量情况评定情况 1、爆破图标齐全，爆破参数选择合理符合优 2、临时支护符合作业规程规定符合优 基 本 项 目 检验 项目 （设计） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率合格优良 12345678910 1、宽度 有中线 中左3000 中右1500 -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上302325301030253024153020300530153020301530120 优 100% 中3010300530112030303005301530253020303530225 下30

巷道掘进分项工程质量检验评定表 工程名称：黑龙沟煤矿主斜井井筒部位：工程量：（m） 保 证 项 目 检验项目质量情况评定情况 掘进作业及临时支护必须符合施工组织设计和作 业规程规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定测点 部位 检查点检查（抽查）记录等 级 优 良 率 合格优良12345678910 1．宽度 中线左、右 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 上 中 下 右 上 中 下 2．高度 （） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 中 右 3.坡度 （）±1±0.5 评 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核 定 等 级 质量检验员： 检验日期年月日

监表13分项工程质量检验评定表 分项工程名称：k2+210桥梁工程所属分部工程名称：桩基所属建设项目：长江大道东西延伸建设工程 工程部位：桩基施工单位：陕西华油建筑工程有限公司监理单位：甘肃经纬建设监理咨询有限责任公司 基本 要求 1桩身混凝土所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关规范的要求，按规定的配合比施工。 2水下混凝土应连续灌注，严禁有夹层和短桩。 3凿除桩头预留混凝土后，桩顶应无残余的松散混凝土。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 检测结果或检测偏差值质量评定 1234567891011121314平均值合格率%权值实得分 1混凝土强度（mp）在合格标准内 2桩位（mm）50 3孔深（mm）不小于设计 4孔径（%）不小于设计 5钻孔倾斜度（

喷射混凝土分项工程质量检验评定表 单位工程名称：漳平市矿产工业公司大深石灰石矿巷道开拓工程 部位：平硐硐口0m～20m工程量：20m 主 控 项 目 检验项目质量情况 验收 结论 1喷射砼的水泥、骨料、水、外加剂的质量 必须符合设计要求。2喷射砼的配合比、 符合设计要求 喷射砼的配合比、外加剂的掺量必须符合设 计要求。3喷射砼的强度必须符合设计要求。 符合设计要求 检验项目 （设计值mm） 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录合 格 率 测点 部位 123456 3、宽度 中线左 （2900） 中线右 （2900） 全宽 （5800） -30~+200 -30~+200 -30~+250 中 线 左 上290028982915292028992906 中306030002900309030003090 下288