建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请书

建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 项目名称：年产80万吨产品生产线技术改造项目 建设单位（公章）：柳州市工业制造公司 申请日期：二00七年四月十日 项目名称年产80万吨产品生产线技术改造项目 工程地址柳州市龙城路60号生产区二车间 项目性质新建□改建扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人张三项目负责人李四 联系人王五联系电话0772-2888888 总投资概算(万元)20，000其中：职业卫生投资600万元 实际总投资(万元)22，000其中：职业卫生实际投资700万 建设单位地址柳州市龙城路60号邮政编码545001 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单 位 广西职业卫生技术服务院 审核或备案机 关 广西壮族自治区卫生厅 审核或备案 时间2006．1．8 审核批准或备 案文号 桂卫监督[2

附件3 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 申请日期 填写说明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备 案）的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 迹要清晰、工整。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在 “申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于 国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及 其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指 国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位

1 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 2 保证书 我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填写的 有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有 关法律责任。 特此保证。 申请单位： 法人代表（签名）：申请单位：（盖公章） 身份证号码：日期： 3 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 职业病危害类别轻微□一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审

申请日期：申请编号： 建设项目安全和职业病防护设施 竣工验收申请书（试行） 上海市安全生产监督管理局 二〇一二年六月印制 填写说明 一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（www.***.***）“网上 办事”中“表格下载”栏目下载。“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢 笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。 二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受 理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。 三、“建设项目基本情况”栏 （一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建 设项目名称； （二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址； （三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项 前的“□”内打“√”，可多选； （四）总投资概算、安全投资

1/5 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 职业病危害一般 建设项目名称 建设单位（公章） 申请日期 2/5 填写说明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备 案）的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 迹要清晰、工整。申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写， 不要漏项，如无该项可用“无”表示。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在 “申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。建设 单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单

编号： 建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算职业卫生投资 实际总投资职业卫生投资 建设单位地址 职业病危害预评 价报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核意见文号 设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查意见文号 职业病危害控制 效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 职业病 危害接 触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训职员数实际培训人数 职业卫生管理制 度 职业病防治计划和实施方案有□无□ 设置或指定的职业卫生管理机构有□无□ 职业卫生管理制度和操作规程有□无□ 职业卫生档案和健康监护档案有□无□

建设项目职业病防护设施设计审查申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 项目地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址邮政编码 设计单位 职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核批准文号 申报材料： □1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份） □2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份） □3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（2份） □4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（1份） □5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（影印件）（1份） □6.委托申报的，应提供委托申报证明（1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）：（单位公章）

1 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称哈尔滨市第四医院放射诊断装置建设项目 建设单位（公章）哈尔滨市第四医院 申请日期2012年1月6日 2 项目名称哈尔滨市第四医院放射诊断装置建设项目 工程地址哈尔滨市道外区靖宇街119号 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□办理《放射诊断许可证》 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元 实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核或备案 报告编制单位审核或备案机关 审核或备案时间审核批准或备案文号 职业病危害类别轻微□一般■严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 黑龙江省疾病控制中

附件7-1 编号： 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 东莞市卫生和计划生育局制 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算(万元)放射卫生投资(万元) 实际总投资(万元)放射卫生实际投资(万元) 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核意见文号 职业病危害类别一般□严重□ 职业病危害控制效 果评价单位 职业健康检查 职工总人数 职业病 危害接 触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 放射卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训职员数实际培训人数 放射卫生管理制度 职业病防治计划和实施方案有□无□ 设置或指定的放

建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□ 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算（万元）其中：职业卫生投资万元 实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元 建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价 报告审核 报告编制单位审核机关 审核时间审核批准文号 职业病危害类别一般□严重□ 严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 设计单位审查机关 审查时间审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 职业健康检查 男女合计 职工总人数 职业病危害接触 人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人培训单位 应培训人数实际培训人数 职业卫生管理措施 职业病防治计划和实施方案 有□无□ 设置或指定的职业卫

、 冀东水泥永吉有限责任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低温余热发电项目职业病防 护设施竣工自行验收情况报告 冀东水泥永吉有限责任公司 时间：2012年8月10日 冀东水泥永吉有限责任公司4500t/d新型干 法水泥熟料及低温余热发电项目职业病防 护设施竣工自行验收情况报告 1.1项目简介 冀东水泥股份有限责任公司成立于1994年5月，现拥有40个控 股子公司、3个分公司、1个参股公司，员工10000余人，总资产140 多亿元，水泥产能6500万吨，是一个集水泥生产及技术研发、水泥 装备开发及制造安装、自动化控制、干粉砂浆、水泥外加剂、水泥助 磨剂等新型建筑材料为一体的大型绿色环保型建材企业集团，是国家 支持的十二家重点水泥企业之一。 冀东水泥永吉有限责任公司是冀东水泥股份有限责任公司旗下 全资子公司，冀东水泥永吉有限责任公司4500t/d新型干

1 放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收申请表 项目名称： 建设单位（盖章）： 申请日期： 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 2 项目名称 项目地址 建设单位 地址 邮编 及邮箱 项目性质新建□改建□扩建□危害类别一般□严重□ 法定代表人联系人电话 实际总投资 放射防护 实际投资 120万元 放射防护 预评价报告 报告编制单位 审核机关审核批准文河 放射防护控制效果评价单位 申报材料： □1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 □2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 □3.放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件） □4.放射卫生技术服务机构资质证书副本（复印件） □5.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书 □6.放射诊疗设备和辐射工作场所的放射防护

建设工程竣工验收备案申请书 重庆市建设工程竣工验收备案管理办公室： 本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行 了竣工验收，验收合格，条件具备，现申请备案。 工程概况： 工程名称 工程地址 申请备案范围 参建单位名称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 质量监督机构监督员 建设单位通讯地址：办公电话 单位电子邮件地址：邮编： 经办人：联系电话： 建设单位：（公章） 日期：年月日

1 编号 重庆市建设工程竣工验收 备案申请书 工程名称 建设单位 重庆市建设委员会制 2 对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明： 1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。工程地址是指已建成工程所在的位置。 2、工程规模包括工程量规模（如建筑面积xxxm2、道路面积xxxm2⋯⋯）和工 作量规模（如工程造价xxx万元⋯⋯）。 3、工程类别是指（道路、桥梁、排水、给水）⋯⋯等。 4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构⋯⋯ 等。 5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情 况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容 和组织形式，工程竣工验收意见等内容。 6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：（1）工程建设概况及完成主要 工程量；（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留

编号 重庆市建设工程竣工验收 备案申请书 工程名称 建设单位 重庆市建设委员会制 对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明： 1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。工程地址是指已建成工程所在的位置。 2、工程规模包括工程量规模（如建筑面积xxxm2、道路面积xxxm2⋯⋯）和工 作量规模（如工程造价xxx万元⋯⋯）。 3、工程类别是指（道路、桥梁、排水、给水）⋯⋯等。 4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构⋯⋯ 等。 5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情 况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容 和组织形式，工程竣工验收意见等内容。 6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：（1）工程建设概况及完成主要 工程量；（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质

眉山市人防工程竣工验收备案申请书 眉山市人民防空办公室： 我单位建设的人防 工程，已于年月

编号 重庆市建设工程竣工验收 备案申请书 工程名称 建设单位 重庆市建设委员会制 对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明： 1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。工程地址是指已建成工程所在的位置。 2、工程规模包括工程量规模（如建筑面积xxxm2、道路面积xxxm2⋯⋯）和工 作量规模（如工程造价xxx万元⋯⋯）。 3、工程类别是指（道路、桥梁、排水、给水）⋯⋯等。 4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构⋯⋯ 等。 5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情 况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容 和组织形式，工程竣工验收意见等内容。 6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：（1）工程建设概况及完成主要 工程量；（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质

1 编号 重庆市建设工程竣工验收 备案申请书 工程名称 建设单位 重庆市建设委员会制 2 对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明： 1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。工程地址是指已建成工程所在的位置。 2、工程规模包括工程量规模（如建筑面积xxxm2、道路面积xxxm2⋯⋯）和工 作量规模（如工程造价xxx万元⋯⋯）。 3、工程类别是指（道路、桥梁、排水、给水）⋯⋯等。 4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构⋯⋯ 等。 5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情 况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容 和组织形式，工程竣工验收意见等内容。 6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：（1）工程建设概况及完成主要 工程量；（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留

编号： 重庆市建设工程竣工验收 备案申请书 工程名称： 建设单位： 重庆市建设委员会制 注意事项 1、本表用钢笔、墨笔填写清楚； 2、本竣工验收备案文件清单所列文件项中，4—8项须提供原件， 其它如为复印件，请使用a4纸并加盖建设单位公章，并注明原件存 放地点； 3、案申请书一式二份，其它文件提供一份； 4、案文件内容应真实、完整、清楚，文件之间的内容及 数据应一致。 、 一、工程概况 工程名称 工程地址 工程规模m2万元 结构类型 建设档案 存放处 层数/总高度施工许可证 编号 设计合理 使用年限 单位名称 项目负责 人 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 监督机构 二、申请备案理由： 本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定于年 月日进行了竣工验收，条件具备，验收合格，备案文件齐全，现申 请备

人防工程专项竣工验收备案申请表 防空地下室建设人防工程设计专项 意见书编号审查意见书编号 项目名称

人防工程专项竣工验收备案申请表 防空地下室建设人防工程设计专项 意见书编号审查意见书编号 项目名称

人防工程竣工验收备案申请 南京市人民防空办公室： 我单位建设的人防 工程，已于年月日进行了竣工验收，各责任主 体一致同意验收。根据《南京市人防工程竣工验收及备案实施（暂 行）办法》的规定，相关竣工验收备案文件已整理齐全，特申请 工程竣工验收备案。 建设单位(公章) 年月日 委托经办人姓名： 电话： 注：须提供的资料： 1、人防结建（易建）批复或行政许可决定书；2、人防施工图审查意见；3、《建设工程各 栋建筑面积一览表》或《规划控制指标核查表》（复印件，加盖单位公章）；4、规划许可 证（复印件，加盖单位公章）；5、地面首层及防空地下室建筑平面规划核准图（复印件， 加盖单位公章）；6、多层建筑剖面规划核准图（复印件，加盖单位公章）；7、项目总平 面图（加盖单位公章）；8、历次人防费缴费发票复印件（如有）；9、项目总平面、地面首 层及防空地下室建