放射源核技术应用项目环境影响登记表

—3— 使用iii类射线装置（医疗类）填表说明： 注：红色为注释，打印时请删除 核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称使用iii类射线装置 填表人***联系电话123456 项目联系人**(了解本单位辐射安全管理情况的人员)联系电话123456 填报单位全名称北京**(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致) 填报单位公章(与企业法人营业执照 或事业单位法人证书一致) 2009年**月**日 国家环境保护总局监制 —4— 填表说明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的 环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用iii类射线装置，销售、使用v 类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 —5— 一、项目概况 单位名称北京******通讯地址海淀区*

-1- 核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称：新安装x射线 填表人：张国尊联系电话13508183878 项目联系人：王立金联系电话15283676850 填报单位全名称宜宾县金州医院 填报单位公章 2014年12月15日 中华人民共和国环境保护部监制 -2- 一、项目概况 单位名称宜宾县金州医院通讯地址 宜宾县横江镇石城路2 号 法人代表王尹余电话13568562278邮编644600 联系人及电话张国尊电话：13508183878 项目名称x射线装置项目 建设地点医院放射科建设性质√新、改、扩建 项目用途医用影像检查与诊断项目依据必须配置 核技术 项目投资 （

核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称中建三局武汉中心医院核技术应用项目 填表人韩振联系电话027-87381969 项目联系人韩振联系电话027-87381969 填报单位全名称中建三局武汉中心医院 填报单位公章 2016年9月5日 国家环境保护总局监制 填表说明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权 的环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用iii类射线装置，销售、使用 v类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 前言 夏县郭道卫生院是一所集预防、医疗、保健为一体的 一级乙甲等妇幼保健机构，新型农村合作医疗定点医院， 郭道卫生院主楼二层，建筑面积600平方米，放射科设于 门诊楼，需要办理环保手续。 根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和 国环境影响评价法》、《中华人民共和国放射污染

—3— 附件： 核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称四川绵阳四〇四医院医用核素与射线装置建设项目 填表人雷安杰联系电话13990120296 项目联系人曾胜全联系电话13320892515 填报单位全名称四川绵阳四〇四医院 填报单位公章 2013年1月15日 国家环境保护总局监制 —4— 填表说明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的 环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用iii类射线装置，销售、使用v 类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 —5— 一、项目概况 单位名称四川绵阳四〇四医院通讯地址绵阳市跃进路56号 法人代表王利民电话0816-2338371邮编621000 联系人及电话曾胜全1332

—3— 附件： 核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称医用x射线装置应用项目 填表人赵凯联系电话13906353834 项目联系人庞国华联系电话15863563386 填报单位全名称临清市戴湾镇卫生院 填报单位公章 2012年07月30日 国家环境保护总局监制 —4— 填表说明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的 环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用iii类射线装置，销售、使用v 类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 —5— 一、项目概况 单位名称临清市戴湾镇卫生院通讯地址临清市戴湾镇戴南村 法人代表马福钢电话13906352393邮编dwwsy@16

核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称 填表人联系电话 项目联系人联系电话 填报单位全名称 填报单位公章 20年月日 国家环境保护总局监制 填表说明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批 权的环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用iii类射线装置，销售、使 用v类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 一、项目概况 单位名称通讯地址 法人代表电话邮编 联系人及电话 项目名称 建设地点建设性质新、改、扩建 项目用途项目依据 核技术 项目投资 （万元） 核技术项目 环保投资（万元） 应 用 类 型 放射源射线装置其它 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非 占用整栋厂房，须注明上下层使用情况） 三

—3— 核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称：医用x射线诊断机 填表人梁鹏联系电话18275738636 项目联系人梁鹏联系电话18275738636 填报单位全名称南宁市邕宁区新江镇卫生院 填报单位公章 二0一一年七月一日 国家环境保护总局监制 —4— 填表说明 1.本登记表一式2份，由建设单位填报，报有审批权的 环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用iii类射线装置，销售、使用v 类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 —5— 一、项目概况 单位名称南宁市邕宁区新江镇卫生院通讯地址 南宁市邕宁区新江镇卫生 镇新江街 法人代表陆瑞年电话1376844026邮编530203 联系人及电话梁鹏-18275738636 项目名称医

核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称 填表人联系电话 项目联系人联系电话 填报单位全名称 填报单位公章 年月日 中华人民共和国环境保护部监制 填表说明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，地方环保部门签署审查 报批意见，有审批权的环保部门签署审批意见； 2.凡生产、销售、使用iii类射线装置，销售、使用v类密封放 射源或拥有丙级非密封放射性物质工作场所的核技术应用建设项目， 均填报本表； 3.随表附送与本表所填项目相关的非放射性项目环保部门审批 证明文件，装订在本表后面。 1 一、项目概况 单位名称通讯地址 法人代表电话邮编 联系人及 电话 项目名称 建设地点建设性质□新、□改、□扩建 项目用途 核技术 项目投资 （万元） 核技术项目 环保投资 （万元） 应 用 类 型 放射性 同位素应用 射线装置其它

—3— 核技术应用项目辐射环境影响登记表 国家环境保护总局办公厅文件 环办〔2007〕13号 关于印发《核技术应用项目环境影响登记表》的通知 各省、自治区、直辖市环境保护局（厅）： 根据《中华人民共和国环境影响评价法》，我局组织制定了《核技 术应用项目环境影响登记表》（以下简称《登记表》），现予发布 实施。 根据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环 境保护总局令第31号），生产、销售、使用ⅲ类射线装置和销售、 使用ⅴ类放射源的单位，在领取辐射安全许可证前均

-来源网络，仅供个人学习参考 建设项目环境影响登记表 填表日期：2018-04-10 项目名称吴迪回味小吃店 建设地点 武汉市新洲区衡州大道 168号 营业面积（m2）60 建设单位/法定代表人或者 主要负责人 吴迪 联系人吴迪联系电话 项目投资（万元）5环保投资（万元）1 拟投入生产运营 日期 2018-04-10 建设性质新建 备案依据 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境 影响登记表的建设项目，属于第115餐饮项目中全部。 建设内容及规模建设内容：经营场所为租赁，主营小吃 主要环境影响 废气 采取的环保 措施及排放 去向 有环保措施： 油烟废气采取油烟净化器措施后 通过专用烟道排放到高空 废水 生活污水 生活污水 有环保措施： 生活污水、冲刷水等采取滤网过 滤措施后通过下水道排放到市政 管网 固废 环保措施： 生活垃圾，餐厨

建设项目环境影响登记表 项目名称：榆林市榆阳区振大养殖有限公司 建设单位（盖章）：榆林市榆阳区岔河则乡灯炉滩村 编制日期：2012年5月2日 项目名称榆林市榆阳区振大养殖有限公司 建设单位榆林市榆阳区岔河则乡灯炉滩村 法人代表白对飞联系人白对飞 通讯地址陕西省（自治区、直辖市）榆林市榆阳区 联系电话15909121680传真邮政编码719000 建设地点榆阳区岔河则乡灯炉滩村五队 建设性质新建□改扩建□技改□行业类别及代码 占地面积（亩）使用面积（平方米） 总投资（万元）3030环保投资（万元）投资比例 预期投产日期年月预计年工作日360天 项目建设目标及内容：建设饲养基础二元母猪150头，陕北白绒山羊1500 只养殖场，年出栏育肥猪3000头，生产优质羊绒675公斤，种羊400只，育肥 羊3000只。新建标准化猪舍2栋

建设项目环境影响登记表 建设单位：（盖章） 年月日 国家环境保护总局监制 建设项目环境影响登记表（表一） 项目编号： 项目名称总投资 建设单位建设地点 行业代码建设性质新、改、扩 建设依据主管部门 工程规模占地面积 排水去向环保投资 法人代表电话、邮编 主要产品名称产量、规模主要原辅材料用量 名称现状用量新增用 量 总用量 水资源及主要能源消耗 名称现状年用量年增用量年总用量 水 电 燃煤 燃油 燃气 其它 建设项目环境影响登记表（表二） 项目地理位置示意图： 项目平面布置示意图： 建设项目环境影响登记表（表三） 周 围 环 境 概 况 工 艺 流 程 及 污 染 流 程 建设项目环境影响登记表（表四） 项目排污情况及环境措施简述： 审批意见： 年月日

编号：___________ 建设项目环境影响登记表 (试行) 项目名称：______________________ 建设单位(盖章)：______________________ 编制日期：年月日 国家环境保护总局制 填表说明 一、本表一式四份，市环境保护主管部门批准后，由项目审批单 位，市、县(市区)环保部门，项目建设单位各备存一份。 二、项目名称指项目立项批复时的名称，项目内容及规模按项目 立项批复时为准。 三、行业类别按化工石化、火电、造纸、冶金、建材、机械电子、 其他七类行业分类填写。 四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。 五、填表时应标明必要的计量单位(如：原辅材料用量：吨/年， 废水排放量：吨/年或吨/天等等)。 六、废水排放去向应标明具体的受纳水体（如：具体的河流水系、 湖泊、水库等名称）。 七、周围环境

1 建设项目环境影响登记表 （试行） 项目名称： 建设单位(盖章)： 编制日期：年月日 国家环境保护总局制 2 项目名称 建设单位 法人代表联系人 通讯地址 联系电话传真邮政编码 建设地点 建设性质新建□改扩建□技改□行业类别及代码 占地面积 (平方米) 使用面积 (平方米) 总投资 (万元) 环保投资 (万元)投资比例 预期投产日期年月预计年工作日 一、工程内容及规模 3 二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、 发电机等) 三、水及能源消耗量 名称消耗量名称消耗量 水(吨/年)燃油(吨/年) 电(千瓦/时)燃气(标立方米/年) 燃煤(吨/年)其它 四、废水(工业废水□、生活废水□)排水量及排放方向 4 五、周围环境简况(可附图说明) 六、生产工艺流程简述(如有

编号： 建设项目环境影响登记表 项目名称:农一师阿拉尔市400米运动场建设项目 建设单位(盖章):塔里木高级中学 编制日期：2011年8月8日 国家环境保护总局制 项目名称农一师阿拉尔市400米运动场建设项目 建设单位塔里木高级中学 法人代表任光萍联系人王永平 通讯地址阿拉尔市军垦大道915号 联系电话 13999672788传真无邮政编码843300 建设地点阿拉尔市军垦大道，地理坐标为东经80°30′81.58″，北纬 40°22′40.57″ 建设性质新建√改扩建□技改□ 行业类别及代 码 4710房屋工程建 筑 建设依据兵团2012年中央预算内投资项目建议表 占地面积(m2)24000绿化面积(m2)10660．25 总投资(万元)800 环保投资(万 元) 42 投资比 例 5．23 预期投产日

编号： 建设项目环境影响登记表 项目名称:农一师阿拉尔市400米运动场建设项目 建设单位(盖章):塔里木高级中学 编制日期：2011年8月8日 国家环境保护总局制 项目名称农一师阿拉尔市400米运动场建设项目 建设单位塔里木高级中学 法人代表任光萍联系人王永平 通讯地址阿拉尔市军垦大道915号 联系电话 13999672788传真无邮政编码843300 建设地点阿拉尔市军垦大道，地理坐标为东经80°30′81.58″，北纬 40°22′40.57″ 建设性质新建√改扩建□技改□ 行业类别及代 码 4710房屋工程建 筑 建设依据兵团2012年中央预算内投资项目建议表 占地面积(m2)24000绿化面积(m2)10660．25 总投资(万元)800 环保投资(万 元) 42 投资比 例 5．23 预期投产日

供审批科研、办理供 水、供电、征地、贷 款、工商营业执照和 开工手续使用 建设项目环境影响登记表 建设单位：（盖章）赞皇金隅水泥有限公司 项目名称：能源管理系统应用技术改造项目 2011年11月28日 国家环境保护总局监制 填表说明 1、此表适用于不需编制环境影响报告书或环境影响报告表 的各类建设项目。 2、此表一式九份，由建设单位填写，经环保行政主管部门 批准后可作为批准可行性研究报告、办理征地、供水、供电、贷 款、工商营业执照和开工手续的依据。 建设项目环境影响登记表（表一） 项目编号： 项目名称能源管理系统应用技 术改造项目 总投资600万元 建设单位赞皇金隔水泥有限公 司 建设地点赞皇县邢郭乡王家洞 村东南 行业代码建设性质新√、改、扩 建设依据主管部门 工程规模占地面积 排水去向环保投资 法人代表田大春电话、邮编0311-84168018 0512

建设项目环境影响登记表（详表） 项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期：年月日 填表说明 1、本表由业主选择自行填报或委托专业机构填报，鉴于该表专业性较 强，建议业主委托专业机构填报。 2、本表适用于6个灶眼以下产生油烟的餐饮项目。 3、产生油烟的饮食业单位边界与居民住宅边界水平间距不宜小于9m。 4、建设项目按要求做到环保“三同时”，在开业前须报环保部门验收， 验收合格后方可正式营业。业主虚报灶眼数及油烟净化设施、油水 分离设施不配套等违法行为将依法查处。 5、本表一式四份，环境保护部门审查批准后分送有关部门； 6、随表附送如下资料： □选址位置图□企业名称预先核准通知书 □室内布置图（灶、排气位置） □租赁合同 □房产证复印件 □油烟净化器购买安装合同原件（须有烟道安装示意图） □油水分离器购买、安装合同原件 □法人身份证复印件 □环评

建设项目环境保护审批登记表填报说明 1.表格一中，建设项目、建设单位、评价单位的基本信息，需填写完整 2.表格样式不允许修改，可以修改行高、列宽，但不能添加、合并、拆分、删除单元格或行、列 3.表格项顺序不允许修改，表格内容不允许手动按回车（enter）键 4.蓝色字体对应表格内容必须输入数字值，不填写单位，不允许使用科学计数法及大于、小于号，只能填写 如125、0.255、981.155、+1.51，不能填写>100、3.15*10-2 5.粉红色字体对应表格内容必须输入日期，格式为“yyyy-mm-dd”，例如：2005-05-01，不能填写2005年05 月30日或2005/05/30 6.橙色字体对应表格内容必须从以下内容中选择： a)行业类别，只填写一级行业类别名称，不填写行业代码。国家标准（2003）行业类别参见附表一 b)建设性质请填写：

建设项目环境保护审批登记表 填表单位（盖章）填表人（签字）项目审批部门经办人（签字） 建设项 目 项目名称*建设地点*经度纬度 建设内容及规模建设性质*新建改扩建技术改造 行业类别*环境影响评价管理类别*报告书报告表登记表 总投资（万元）*环保投资（万元）*所占比例（%）* 建设单 位 单位名称邮政编码 评价单位 单位名称邮政编码 通讯地址联系人通讯地址联系电话 法人代表联系电话证书编号评价经费（万元） 区建 域设 环项 境目 现所 状处 环境质量等级环境空气地表水地下水环境噪声海水土壤其它 环境敏感特征 自然保护区风景名胜区饮用水水源保护区基本农田保护区 水土流失重点防治区沙化地封禁保护区森林公园地质公园 重要湿地基本草原文物保护单位珍惜动植物栖息地 世界自然文化遗产重点流域重点湖泊两控区

1 珙环函,2010?25号 珙县环境保护局 关于珙县巡场镇火星电玩城建设项目环境影 响登记表的批复 珙县巡场镇火星电玩城: 你报来的《珙县巡场镇火星电玩城建设项目环境影响登记 表》收悉，经审查，现批复如下： 一、该项目为娱乐场所为补环评建设项目。项目建设在珙 县巡场镇蜀南商业苑四号楼二单元。2009年3月20日经珙县 工商局（宜工商珙字）名称预核个,2010?第068635号预核 批准，2010年2月22日珙县文化体育局编号2010—6号批准 建设。总投资100万元，其中环保投资20万元。符合国家产 业政策。为此，在落实我局提出的环保措施的基础上，原则同 意该项目建设。 二、建设单位在运营期须严格执行环保“三同时”制度， 做到： 1、生活废水、粪便必须经沼气化粪池处理后排入县城污 2 水处理厂；其污水排放执行《城镇净化沼气池生活污水排放

建设项目环境影响报告表 (国环评证甲字第1705号) 项目名称：美丽会ktv新建项目 建设单位(盖章)：哈尔滨市美丽会娱乐会所 编制日期：2010年*月 1 建设项目基本情况 项目名称美丽会ktv新建项目 建设单位哈尔滨市* 法人代表*联系人* 通讯地址哈尔滨市南岗区学府路32号 联系电话*传真——邮政编码150086 建设地点* 立项审批部门批准文号 建设性质新建√改扩建□技改□行业类别k8100娱乐服务业 占地面积 (平方米) 800 绿化面积 (平方米) —— 总投资 (万元) 800 其中：环保投 资(万元) 12 环保投资占 总投资比例 1.5% 评价经费 (万元) 0.5 预期投产 日期 2010年2月 工程内容及规模： 1.建设项目由来 哈尔滨是消费能力较强的地市，各类企