电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制 第2页共10页 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位 负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检 查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始 数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要 分别

自动扶梯与自动扶梯 年度自检报告 设备类别□自动扶梯□自动人行道 使用单位 自检日期 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行 道》 自动扶梯和自动人行道设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动 扶梯与自动人行道》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注 栏加以必要的说

自动扶梯和自动人行道监督检验规程 （2002年12月13日，国质检锅[2002]360号） 第一条为了加强对自动扶梯和自动人行道监督检验工作的管理，规范自动扶梯和自动人行道验收检 验和定期检验的行为，提高监督检验工作质量。根据《特种设备质量监督与安全监察规定》，制定本规程。 第二条特种设备监督检验机构（以下简称检验机构）开展自动扶梯和自动人行道的验收检验和定期 检验，必须遵守本规程规定的检验内容、要求与方法。如采用与本规程不一致的检验方法，须经国家质量 监督检验检疫总局特种设备安全监察机构同意。 第三条安装、大修或改造后拟投入使用的自动扶梯和自动人行道，应当按照本规程对验收检验规定的内容 进行检验；在用自动扶梯和自动人行道应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。遇可 能影响其安全技术性能的自然灾害或者发生设备事故后的自动扶梯和自动人行道，以及停止使用一年

电梯监督检验提交审查资料目录（自动扶梯与自动人行道） 安装地点：电梯出厂编号： 资料分类号资料名称数量资料编号备注 1. 制 造 资 料 1-1制造许可证明文件份 1-2电梯整机□型式试验合格证书、□报告书份 1-3产品质量证明文件份 1-4 安全保护装置 和主要部件的 型式试验合格 证 含有电子元件的安全电路份 可编程电子系统的安全电路份 梯级份 踏板份 梯级踏板链份 驱动主机份 滚轮份 扶手带份 控制屏份 1-5驱动或者转向站及总体布置图份 1-6电气原理图 动力电路图份 连接电气安全装置的电路图份 1-7安装使用维护说明书份 2. 施 工 资 料 2-1特种设备安装改造维修告知单、许可证份 2-2施工方案份 2-3施工现场作业人员的特种设备作业人员证份 2-4※施工过程记录和自检报告份 2-5※变更设计证明文

西双版纳州综合技术检测中心文件控制编号：bnic/or-405-2010修改记录：0次 第1页共3页 自动扶梯和自动人行道定期检验记录 记录编号：bntj/td.ft·20— 检验：日期： 校核：日期： 使用单位 联系人联系电话 维保单位 联系人联系电话 设备注册代码出厂编号 使用地点设备编号 制造单位 梯种设备型号电机功率kw 额定速度m/s输送能力人/h倾斜角° 梯级宽度mm提升高度m使用区段长度m 检验依据 1.《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》； 2.《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（gb16899-1997）。 检验现场 条件确认 □符合要求□不符合要求 主要检验 仪器设

设备档案号： 自动扶梯与自动人行道年度自行检查记录 注册代码 使用单位 设备代码 设备类型 设备型式 自检日期 下次自检日期 b类项目项不合格c类项目项不合格 自检结论□合格□不合格 检查人员 校核人员 维保单位：（签章） 检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(tsgt7005－2012) 整机检查条件 □对自动扶梯与自动人行道整机进行检查时，检查现场应放置表明正在进行检查的警示标识，并在出入 口设置围栏； 注：特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定 的，检查现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。 主要检查仪器设备 序号仪器设备名称使用状况备注 1万用表 2温湿度计 3卷尺 4

第1页共12页 自动扶梯与自动人行道 定期检验自检报告 报告编号 使用单位 注册代码 设备名称□自动扶梯□自动人行道 设备型式□普通型□公共交通型 自检日期20年月日 编制审核批准 公司 第2页共12页 填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其 第1号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》 （gb8170-87）的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实 测数值。 5、“审

自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制 第2页共13页 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的修理、改造监督检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责 人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持 相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始 数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要 分别填

共8页第1页 北京市特种设备检测中心 表式编号：bseic/jg0303-b/0 自动扶梯与自动人行道监督检验原始记录 检验报告编号：zx-zdftys 使用单位 设备名称规格型号 制造单位 产品编号制造日期 施工单位 施工单位许可证 编号 施工类别 □安装(含移装)； □改造；□重大维修 安装地点 使用登记编号检验日期 维护保养单位 设备 技术 参数 名义速度m/s名义宽度mm 倾斜角°输送能力p/h 提升高度m使用区长度m 电动机型 号 电动机功率kw 主要 检验 仪器 设备 本次检验使用的工具箱为号 □万用表□钳型电流表□塞尺□绝缘电阻仪 □转速表□测温计□照度计□钢直尺 □其它如： 仪器 设备 状态 确认 □在计量周期内□功能良好□满足检验要求 □因（）的原因不能使用 备注 检验人员：、校核人员： 共

第1页共16页 自动扶梯和自动人行道 新安装自检报告 报告编号 使用单位 设备名称□自动扶梯□自动人行道 设备型式□普通型□公共交通型 自检日期20年月日 编制审核批准 成都江菱电梯有限责任公司 填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据为tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 3、有测试数值要求的项目，填写实测数值。有范围要求的，填最小和最大数值（min~max）。 第2页共16页 有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（gb8170-87） 的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的

自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 使用单位：大连新玛特世达购物广场有限公司 注册代码：30202102122004080012 2015年8月1日 自检日期： 大连奥立达电梯工程有限公司 填写说明及注意事项 1、本自检报告依据tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人 行道》tsgt5001《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于自动扶梯与自动人行道公司年 度《自检报告》检验内容。 2、本记录的自检内容、要求、方法及安装单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均 符合tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和tsgt5001 《电梯使用管理与维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目、内容，完全符合相关安全 技术规范的要求。 3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效

自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 使用单位：大连新玛特世达购物广场有限公司 注册代码：30202102122004080012 2015年8月1日 自检日期： 大连奥立达电梯工程有限公司 填写说明及注意事项 1、本自检报告依据tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人 行道》tsgt5001《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于自动扶梯与自动人行道公司年 度《自检报告》检验内容。 2、本记录的自检内容、要求、方法及安装单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均 符合tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和tsgt5001 《电梯使用管理与维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目、内容，完全符合相关安全 技术规范的要求。 3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效

自动扶梯和自动人行道监督检验 自检报告 使用单位 施工单位 用户编号 施工类别 设备名称 检验日期 说明 1、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》tsg t7005-2012制定适用于自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修监督 检验。 2、本记录须用钢笔或签字笔填写，内容应详细，字迹工整。需要修改时应用双 斜线划改，且保留原字迹，并在旁边签署修改人的姓名和时间。 3、本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用 户（监理）见证签字 4、本报告书无安装队长、施工单位自检检验员、施工单位负责人签字和施工许 可证号、自检专业章或者公章无效。 5、本报告一式三份，由监督检验机构、使用单位和安装（重大维修）单位分 别保存。 安装单位联系人： 联系电话： 自动扶梯和自动人行道监督检验自检报告 共11页第1页 设备名称规

自动扶梯和自动人行道(上)

－1－ 电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维保单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 －2－ 填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。 自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏 只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实 际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签 上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本

自动扶梯和自动人行道 年度自检报告 注册代码 使用单位 检验日期 公司 说明 1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动 人行道》、tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》、电梯使用维 护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶 梯和自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或检 验专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如

自动扶梯与自动人行道 年度自检记录 使用单位名称： 设备代码： 设备类别： 设备品种： 设备安装位置： 自检日期： 山西华菱电梯工程有限公司 说明 1.本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯 与自动人行道》（tsgt7005-2012）及修改单和《电梯维护保养规则》 (tsgt5002-2017)制定，适用于自动扶梯与自动人行道维护保养后 的年度自检。 2.本《记录》编号与《自检报告》一致，检验机构现场检验时 查阅《记录》，存档《自检报告》。 3.本记录无检验、审核人无效。 4.本记录一式两份，由自检单位和使用单位分别保存。 5.检验机构对自检记录及报告结论如有质疑，将按照规定对质 疑项目进行现场检验。 6.本记录所有数据应真实有效，检测数据和检验结论由自检 单位负责。 自动扶梯与自动人行道年度自检记录 共5页第1页 设

自动扶梯和自动人行道检验指导书 自动扶梯和自动人行道监督检验必备仪器设备表 序号仪器设备或计量器具精度要求备注 1万用表±2% 2钳型电流表±2% 3转速表±1km/h 4绝缘电阻测量仪±1.5% 5游标卡尺0.02mm 6钢直尺1级 7钢卷尺1级 8塞尺1级 9测温计±2% 10照度计±5% 11计时器±1% 12测力计±0.6n 13放大镜（20倍） 14线锤 15常用电工工具 16便携式检验照明灯 17便携式测距仪±1.5mm选用 18便携式超声波探伤仪水平＜1%；重直＜5%选用 19便携式磁粉探伤仪a1试片选用 20照相机选用 自动扶梯和自动人行道监督检验内容要求与方法 检验 项目 项目 编号 检验内容与要求检验方法 1. 技 术 资 料 1.1* 制造单位应提供

1/10 自动扶梯与自动人行道 定期检验自检报告 注册代码 使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 自检日期 2/10 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。 2、本报告依据tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶 梯与自动人行道》等法规、标准制定。 3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不 合格”的，在“自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项” 处理，在“自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测 试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自 动扶梯与自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖施

本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（tsgt7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制 1/12 自动扶梯与自动人行道 安装/改造/重大修理自检报告 使用单位名称： 单位内编号： 施工类别： 施工单位名称： 填写日期：年月日 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（tsgt7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制 2/12 说明 1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（tsgt7005-2012，含第1号修改单和 第2号修改单）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大修理的自检。 3、本报告需签字的表格中施工单

—22— 附件5 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》 (tsgt7005-2012)第1号修改单 (对2012年3月第1版的修改) 一、正文修改 1.第五条修改为：“实施自动扶梯与自动人行道安装、改造或者重大维修的施工单 位(以下简称施工单位)应当在按照规定履行告知后、开始施工前(不包括设备开箱、现 场勘测等准备工作)，向检验机构申请监督检验；自动扶梯与自动人行道使用单位应当 在电梯使用标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向检验机构申请定期检验。” 2．第八条第(二)项修改为：“对于自动扶梯与自动人行道改造和重大维修过程，除 对改造和重大维修涉及的附件b中所列的项目进行检验之外，还需对附件c所列项目(前 述改造和重大维修涉及的项目除外)进行检验，检验的内容、要求和方法按照附件a的 规定；” 3.第十八条第一款修

—1— 附件5 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶 梯与自动人行道》(tsgt7005—2012， 2013年第1次修改)第2号修改单 一、正文修改 第一条修改为：“为了加强自动扶梯与自动人行道安 装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的 监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大 修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动 扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《中 华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条 例》，制定本规则。” 二、附件a修改 1.将1.1(2)修改为：“自动扶梯或者自动人行道整机型式 试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动 人行道；” 2.将1.1(3)修改为：“产品质量证明文件，注有制造许可 证明文件编号