安管人员安全生产考核合格证书遗失补办申请表

1 附件2 建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期申请表 申报类别：c类人员用“√”注明：公司安全管理机构安全员项目安全员 姓名身份证号码 照片 （1寸） 学历联系电话 职务技术职称 工作单位原证书编号 工作简历 单位意见 （公章） 年月日 省辖市建 设行政主 管部门 （或有关 厅、局主 管部门） 意见 （公章） 年月日 注：申报类别为a、b、c三类 a—企业主要负责人b—项目负责人c—专职安全生产管理人员 2 附件3 建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期汇总表 企业全称（盖章）：填报人：初审部门（印章）：联系人： 序号 企业主要 负责人 发证时间职务 项目 负责人 发证时间 专职安全 管理人员 发证时间 企业联 系人 联系电话 三年内各 等级事故 起数 三年内处 罚或通

附件2 建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期申请表 申报类别：c类人员用“√”注明：公司安全管理机构安全员项目安全员 姓名身份证号码 照片 （1寸）学历联系电话 职务技术职称 工作单位原证书编号 工作简历 单位意见 （公章） 年月日 省辖市建 设行政主 管部门 （或有关 厅、局主 管部门） 意见 （公章） 年月日 注：申报类别为a、b、c三类 a—企业主要负责人b—项目负责人c—专职安全生产管理人员 附件3 建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期汇总表 企业全称（盖章）：填报人：初审部门（印章）：联系人： 序号 企业主要 负责人 发证时间职务 项目 负责人 发证时间 专职安全 管理人员 发证时间 企业联 系人 联系电话 三年内各 等级事故 起数 三年内处 罚或通报 批评次数 各

建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期 申请表 申报类别：abc类用√注明：企业主要负责人项目负责人专职安全生产管理人员 姓名身份证号码 照片 （1寸）学历联系电话 职务技术职称 工作单位 原证书 编号 工作简 历 单位意 见 经办人： 　单位：（公章） 年 月日 市、县 (市)级 建设行 政主管 部门或 省有关 厅局意 见 经办人： 　单位：（公章） 年 月日

建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期申请表 申报类别：abc类用√注明：企业主要负责人项目负责人专职安全生产管理人员 姓名身份证号码 照片 （1寸） 学历联系电话 职务技术职称 工作单位 原证书 编号 工作简历 单位意见经办人： 单位：（公章） 年月日 市、县(市) 级建设行 政主管部 门或省有 关厅局意 见 经办人： 单位：（公章） 年月日

建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书申请表 姓名性别出生日期 照片身份证号联系电话 企业名称 企业主项 资质 申请类别 （a/b/c） 职务或岗位联系电话 毕业学校毕业时间 专业学历职称 累计从事安 全生产管理 年限 注册建造师或项目 经理证书编号（申请b类填写） 考试成绩 个人申请 意见 签字：年月日 企业年度安 全生产教育 培训考核 结果 （公章）：年月日 所在企业 意见 （公章）：年月日

建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书 延期申请表 企业名称 申请人姓名 身份证件号 申请时间年月日 中华人民共和国建设部编制 填写说明 1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容 要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业 公章。 2．除封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或 签字笔签名，其余用计算机打印。 3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件 的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“执业资格”应由 项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业 资格证书情况。 4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简 历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写因事故受 处罚的情况。 5．“证书使用情况”填写证书被注销、变

安全生产资格证书遗失补办申请表 填表日期:年月日 姓名性别 照片 身份证号码联系电话 工作单位单位电话 证书类别证书编号 原发证日期年月日有效期至年月日 申请事项 本人因遗失证书，特申请补办。 申请人：日期：年月日 受理单位 初步核查情况 经核查，同志持有证书 属实。 经办人： 日期：年月日 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签字： 日期：年月日 您还须提交以下纸质材料： 1、身份证（需提交本人签名的身份证复印件一份，并须出示原件核对）； 2、彩色白底免冠1寸照片（需提交原件两份，需标注姓名，须提交电子版文件）； 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取○邮寄(到付） 邮寄地址：邮政编码： 收件人：联系方式（必填）： 安全生产资格证书遗失补办申请表（样板） 填表日期:2017年11月11日 姓

关于我省开展建筑施工企业“三类人员” 安全生产考核合格证书延期工作的通知 时间：2007-12-10 晋建审字[2007]439号 各市建设局（建委），省直有关厅局，山西建工集团、山西 路桥集团、中央驻晋建筑施工企业，各有关单位： 根据建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和 专职安全生产管理人员安全生产考核管理暂行规定》（建质 [2004]59号）和《关于建筑施工企业主要负责人、项目负责 人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证延期工作 的指导意见》（建质[2007]189号）精神，考虑到我省从2004 年开始发放安全考核合格证书的“三类人员”非常集中，延 期换证工作也很集中，时间紧迫，任务繁重，为了搞好我省 集中开展建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书 延期工作，现就办理事项通知如下： 一、考核工作 （一）延期重新考核 三类人员的延期的重新考核工作，按照《

1 附件6： 建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书 延期申请表 企业名称 申请人姓名 身份证件号 申请时间年月日 中华人民共和国建设部编制 2 填写说明 1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填 写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签 署意见并盖企业公章。 2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑 色钢笔或签字笔签名。 3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符 合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位； “执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经 理资质证书或建造师执业资格证书情况。 4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填 写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受 处罚情况”填写因事故受处罚的情况。 5．“证书使用情况”填写证书被注销

附件2. 年月日 姓名性别身份证号 现工作单位人员类别 原考核合格 证书编号 原发证 时间 备注 现工作 单位意见 变更 内容 变更 原因 建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书 变更(调动）申请表 注：1、企业改制更名、个人变更职务、职称、身份证号的需另附相关证件复印件（属地市 建委审查原件无误后在复印件上加章）； 2、变更（调动）工作单位的需两单位签署意见，市建委审查原工作单位调出后三类人员数 量是否仍满足许可证发放标准要求，并签署意见。 3、项目经理调动的须办理完毕项目经理证变更手续，复印件附后。 4、办理调动变更手续时，原三类人员考核证书交回。 原工作 单位意见 (调出后)本单位考核合格人员数量 a:b:c: 省辖市建设 行政主管部 门意见 省建设厅 审查意见

精品文档 精品文档 建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书 延期申请表 企业名称 申请人姓名 身份证件号 申请时间年月日 中华人民共和国建设部编制 精品文档 精品文档 填写说明 1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容 要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业 公章。 2．除封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或 签字笔签名，其余用计算机打印。 3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件 的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“执业资格”应由 项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业 资格证书情况。 4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简 历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写因事故受 处罚的情况。

1 广东省建筑施工企业管理人员安全生产 考核合格证书申请表 企业名称 申请人姓名 身份证件号 申请时间年月日 申请类别首次申请[]延期申请[] 广东省建设厅编制 2 填写说明 1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填 写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签 署意见并盖企业公章。 2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑 色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次 申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申 请”后的方括号内打勾。 3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符 合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位； “证件类型”首次申请的在身份证前打“√”，申请延期的 在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责 人填写取得建筑施工

联系人：手机号码： 序号姓名性别身份证号码职务职称企业名称证书编号发证日期 企业年度教 育培训情况 直接延期/重 新考核 建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期申请汇总表（后附原证） 企业名称：（公司盖章）

江苏省建筑施工企业管理人员 安全生产考核考试报名申请表 姓名性别出生年月 近期免冠 一寸彩色照片 身份证编号 岗位职务任职时间 专业技术职称文化程度 人员类别申请类别 参加工作时间管理工作年限 资格证书名称证书编号 资格证书核发机关发证日期 所在企业名称 资质类别与等级联系电话 详细通讯地址邮政编码 电子信箱地址 工作简历 聘用（任）起止时间工作单位岗位职务 最近3年 接受年度 安全教育 培训情况 年份学习内容学时考核情况 最近3年 职责范围内 事故情况 我已经仔细核对所填写的内容，保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信息不实所造 成的后果，本人自愿承担相应的后果。 本人签字：年月日 附件2 企 业 审 核 情 况 1、基本条件审查结论： 2、真实性复核结论： 3、安全生产管理能力考核结论： 最终审核结论： 考核负责人签字（章）：（

办 理 证 书 用 一 寸 近 照 办 理 准 考 证 用 一 寸 近 照 附件1建筑施工企业管理人员安全生产考核培训申请表 申请时间2011年8月30日 姓名廖文性别男联系电话059522989388 一 寸存 近档 照 身份证号码350204196809296015出生年月1968年9月 单位名称福建省中瑞建设实业有限公司 通讯地址泉州市丰泽区丰泽商城商业街a3-68号 申请考核职务安全生产负责人职称高级工程师学历本科 安全生产 工作经历及受 处罚情况 2008年8月至今在福建省中瑞建设实业有限公司任职，在岗位工作年限2年，所负责 的工程项目均安全生产，无发生任何安全事故。 接受安全生产 教育培训 及考核情况 积极参加公司及各级主管部门历年来所组织的安全生产教育培训。 2008年8月15日至

重庆市建筑施工管理人员安全生产 考核合格证延期申请表 企业注册地所在区（县）：江北区填表时间：年月日 单位名称 姓名性别身份证号 安全生产考 核合格证号 发证时间有效期止 技术职称文化程度 经办人联系电话 继续教育培训合格证书编号 继续教育培训证书发证日期 单位意见（盖章）： 年月日 区（县）建委意见（盖章）： 年月日 接件人： 年月日 领证人： 年月日

附件1 申请编号： 辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目 负责人和专职安全生产管理人员 安全生产考核申请表 申报地区 企业名称 申请类别 申请人姓名 身份证号码 申请时间年月日 辽宁省建设厅制 填写说明 1、申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要 具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。 2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或 签字笔签名。 3、“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条 件的专业、学历，“注册证书”应填写取得建筑施工企业项目经理 资质证书或建造师注册证书情况。 4、“工作简历”、“主要工程项目业绩”，应按时间顺序分别填写； “工作简历”一栏最多填5项；“工程业绩”一栏指“在建”或“已 建成”，最多填10项。 基本情况 姓名性别出生日期 照片 身份

建筑施工企业三类人员安全生产考核合格 证变更申请表 姓名性别身份证号码 原发证时间证书编号 原单位名称 新单位名称 变更换证原因 调出单 位意见（盖章） 年月日 调出单位所 在地建设行 政主管部门 意见 （盖章） 年月日 调入单 位意见（盖章） 年月日 调入单位所 在地建设行 政主管部门 意见 （盖章） 年月日 市（地 级）建设 行政主 管部门 意见 （盖章） 年月日 备注另附调动人员与调入单位签定的劳动合同

[设计]建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证变更申请 表 建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证变更申请表 姓名性别身份证号码 原发证时间证书编号 原单位名称 新单位名称 变更换证原因聘用企业变更 调出单位所 调出单在地建设行 位意见,盖章,政主管部门,盖章, 年月日意见年月日 调入单位所 调入单在地建设行 位意见,盖章,政主管部门,盖章, 年月日意见年月日市(地 级)建设 行政主 管部门,盖章,意见年月日备注另附调动人员与调入单位签定的劳动合 同，b类变更必 须另附调入单位的项目经理证书复印件 建筑施工企业三类人员安全生产考核证补证 申请表 姓名证书种类原证书编号原证书发证日期遗失申明刊登 报刊名称 遗失申明刊登 报刊日期 遗失申明刊登 报刊版面 补证申请 ,所再企业盖章,

建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证 变更申请表 姓名性别身份证号码 原发证时间证书编号 原单位名称 新单位名称 变更换证原因聘用企业变更 调出单 位意见（盖章） 年月日 调出单位所 在地建设行 政主管部门 意见 （盖章） 年月日 调入单 位意见（盖章） 年月日 调入单位所 在地建设行 政主管部门 意见 （盖章） 年月日 市（地 级）建 设行政 主管部 门意见 （盖章） 年月日 备注另附调动人员与调入单位签定的劳动合同，b类变更必 须另附调入单位的项目经理证书复印件 建筑施工企业三类人员安全生产考核证补证 申请表 姓名证书种类 原证书编号原证书发证日期 遗失申明刊登 报刊名称 遗失申明刊登 报刊日期 遗失申明刊登 报刊版面 补证申请 （所再企业盖章） 年月日 单位所在 地建设行 政主管部 门意见 （盖章） 年月日

建筑施工企业三类人员安全生产考核合格 证变更申请表 姓名性别身份证号码 原发证时间证书编号 原单位名称 新单位名称 变更换证原因 调出单 位意见（盖章） 年月日 调出单位所 在地建设行 政主管部门 意见 （盖章） 年月日 调入单 位意见（盖章） 年月日 调入单位所 在地建设行 政主管部门 意见 （盖章） 年月日 市（地 级）建设 行政主 管部门 意见 （盖章） 年月日 备注另附调动人员与调入单位签定的劳动合同，b类变更必 须另附调入单位的项目经理证书复印件

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