GL105分项工程检验申请和中间交验审批表

济青高速公路改扩建工程项目 分项工程检验申请和中间交验审批表 施工单位：山东省公路桥梁建设有限公司合同号：jqsg-2 监理单位：山东省滨州市公路工程监理咨询公司编号：（监）105 致监理工程师： 下列分项工程（或单个构件）经审核同意，将于年月日开工，请予派员全 过程旁站和检验。 项目经理（签字、公章）：年月日 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检查内容（或主要工序） 要求监理员首次到达现场时间 检验人员递交日期时间和签字 现场监理员收件日期时间和签字 中 间 交 验 签 认 现场监 理员 签字：年月日 质量证明资料 名称或代号有无 开工报告 （jtgf80/1-2004） 3.2.4.1 相关 专业 监理 工程 师 签字：年月日 3.2.4.2 3.2.4.3 3.2.4.4 3.2.4.5 3.2.4.6 驻地监理 工程师意见

泰顺县雅阳镇58省道至秀涧上村公路工程 分项工程检验申请和中间交验审批表 施工单位：浙江省泰顺县交通工程有限公司监理单位：温州市交通工程咨询监理有限公司 致监理工程师： 下列分项工程（或单个构件）经审核同意，将于年月日开工，请予派人员全过 程旁站和检验。 （公章） 项目部（或单位工程）负责人： 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检查内容（或主要工序） 要求监理员首次到达现场时间 检验人员递交日期时间和签字 现场监理员收件日期时间和签字 中 间 交 验 签 认 现 场 监 理 员 签字：年月日 质量证明资料： 名称代号有无 开工报告 (jtgf80/1-2004) 3.2.4.1 3.2.4.2 3.2.4.3 3.2.4.4 3.2.4.5 3.2.4.6 总监 理工程 师审核 签字：年月日 项目经理部日期、时间 签字：

1/4 陕西省公路建设通用表格 陕蒙高速公路 分项工程中间交验报告 施管表19★ 承包单位合同段 监理单位编号 下列工程已完，申请中间初验，以便进行下一步 作业。 工程工程内容： 桩号日期承包人签字 监理工程师收件日期签字 专业工程师意见： 签名：年月日 高级驻地监理工程师意见： 签名：年月日 承包人收件日期签字 2/4 3/4 4/4

安海四级级公路 分项工程中间交验报告 承包单位合同段 监理单位编号 下列工程已完，申请中间初验，以便进行下一步 作业。 程工程内容： 桩号日期承包人签字 监理工程师收件日期签字 驻地监理工程师意见： 签名：年月日 总监理工程师意见： 签名：年月日 承包人收件日期签字 ------------------------------------------------------- 装 订 线 ------------------------------------------------------

贵阳至瓮安高速公路工程质量检验表 guiyangweng'anexpresswayformofengineeringqualityinspection 分项工程中间交验报告 承包单位 中交二公局第二工程有限公司贵瓮高速公 路第二总承包第5合同段项目经理部1分部 合同段gw05-1 监理单位 中国公路工程咨询集团有限公司 贵瓮高速公路jl3驻地办 编号 下列工程已完，申请中间初验，以便进行下一步 作业。 工程内容： 桩号日期承包人签字 监理工程师收件日期签字 专业工程师意见： 签名：年月日 驻地监理工程师意见： 签名：年月日 承包人收件日期签字 ---o------------------------------

梨新路改扩建工程 分项工程中间交验申请报告 致： 由我部（施工单位）施工的（单位工程名称） （分部工程名称）（分项工程名称），于年月日全部完 工。经我部组织自检，工程质量均达到技术规范要求，按jtgf80/1-2004《公 路工程质量检验评定标准》的各项指标及要求，质量等级评定为（合格 /不合格），请检查验收。 附件： 1、各分项工程质量检验评定表 2、各工序质量检验表，测量、试验资料 3、竣工图 项目经理部（盖章）： 签发人： 年月日

国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河-安康公路 分项工程中间交验报告 十天高速公路安康段（白河-安康）第a-jcd12驻地监理办： 由我部中国路桥集团西安实业发展有限公司，施工的 zk20+291白石河大桥左线桥面铺装（全桥），于2010年12月 14日全部完工。经我部组织自检，工程质量均已达到技术规 范要求及jtgf80/1-2004《公路工程质量检验评定标准》的 各项指标及要求，请检查验收。 附件: 1、中间交验表 2、测量资料及工序检验表 3、返工或缺陷处理说明（无） 项目经理部：（盖章） 签发人： 年月日 国家高速公路十堰至天水联络线陕西境白河-安康公路 分项工程中间交验证书 合同段：a-cd25编号： 工程名称zk20+291白石河大桥左线桩号zk20+291 交验部位桥面铺装（全桥） 经对表

紫阳港汉江大桥新建工程 分项工程中间交验证书 承包单位合同段 监理单位陕西公路交通工程监理咨询有限公司编号 工程名称里程桩号 交验部位 经对表列分项工程进行完工后检查验收，其工程符合本项目的技术规范和交通部《公路工程质量 检验评定标准》，检验测试资料齐全，竣工图纸完整，同意进行施工交验。 材料试验：试验工程师： 测量：测量工程师： 工程质量：专业工程师： 审核意见： 总监办：(盖章) 审核人： 年月日

陕西省公路建设通用表格 陕蒙高速公路 分项工程中间交验报告 施管表19★ 承包单位 合同段 监理单位 编号 下列工程已完，申请中间初验，以便进行下一步 作业。 工程工程内容： 桩号 日期 承包人签字 监理工程师收件日期 签字 专业工程师意见： 签名：年月日 高级驻地监理工程师意见： 签名：年月日 承包人收件日期 签

高速公路工程项目 分项工程中间交工验收申请批复单 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 监表11 申请中间交工的分项工程名称： 以上分项工程各项指标经我部自检合格，报请监理工程师现场检验。 附件：《分项工程质量检验评定表》、《xxx现场质量检验表》及其附件资料（包括材料试验报告、记录（可单列一 册）、测量、量测记录、《分项工程关键工序交验单》及附件（包括清晰可辨有标识的影像资料）、其他各工序质量检验 的相关记录。（填写时需列表注明附件详细名称） 项目质检负责人签名：项目技术负责人签名：日期：年月日 现场监理意见 该分项工程的各道工序是否完成：完成未完成 该分项工程的各道工序的施工自检记录是否完整：完整不完整 该分项工程的各道工序的施工自检报告是否完整：完整不完整 签名： 年月日 材料试验监理 工程师意见 该分项工程的试验检测频率是否符合规范要求：符合

成洛大道东延线工程项目 分项工程中间交工验收申请批复单 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 监表11 申请中间交工的分项工程名称： 以上分项工程各项指标经我部自检合格，报请监理工程师现场检验。 附件：《分项工程质量检验评定表》、《xxx现场质量检验表》及其附件资料（包括材料试验报告、记录（可单列一 册）、测量、量测记录、《分项工程关键工序交验单》及附件（包括清晰可辨有标识的影像资料）、其他各工序质量检验 的相关记录。（填写时需列表注明附件详细名称） 项目质检负责人签名：项目技术负责人签名：日期：年月日 现场监理意见 该分项工程的各道工序是否完成：完成未完成 该分项工程的各道工序的施工自检记录是否完整：完整不完整 该分项工程的各道工序的施工自检报告是否完整：完整不完整 签名： 年月日 材料试验监理 工程师意见 该分项工程的试验检测频率是否符合规范要求：

国道318线东俄洛至海子山段公路工程项目 分项工程中间交工检验申请批复单 承包单位：榆林市天元路业有限公司合同号：d6 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号： 监表12 申请中间交工的分项工程名称： 以上分项工程各项指标经我部自检合格，报请监理工程师现场检验。 项目质检负责人签名：项目技术负责人签名：日期：年月日 监理员意见： 签名：年月日 材料试验监理工程师（或监理试验室主任。具体由总监确定签署人）意见： 签名：年月日 测量监理工程师意见： 签名：年月日 专业监理工程师意见： 签名：年月日 驻地监理工程师意见： 签名：年月日

四川省石坝（黔川界）至纳溪公路工程项目 分项工程中间交工证书 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 监表17 附监表16《分项工程检验申请批复单》及其附件 中间交工内容（桩 号、项目划分、工程项 目、工程数量） 施工单位签字申请日期 监理接收人接收日期 驻地办对施工单位分 项工程中间交工申请的 评述意见及其结论 驻地监理工程师签字日期 施工单位签字日期

1/1 四川成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 分项工程检验申请批复单 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 监表9 致驻地监理工程师： 我部已按照合同和规范完成下列分项工程： ， 并经我部自检合格，报请查验。 附件：《分项工程质量检验评定表》（自评）、《现场质量检验报告单》及其附件资料（包括材料试验报 告、记录、测量、量测记录等）（填写时需注明附件详细名称） 承包人签名：年月日 监理员意见： 签名：年月日 材料试验专业监理工程师意见： 签名：年月日 测量专业监理工程师意见： 签名：年月日 专业监理工程师意见： 驻地监理工程师意见： 签名：年月日

1/1 四川成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 分项工程中间交工证书 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 监表10 附监表10《分项工程检验申请批复单》及其附件 施工单位合同号 监理单位 监理机 构 中间交工内容 （桩号、项目划分、 工程项目、工程数 量） 施工单位签字申请日期 监理接收人接收日期 监理机构对施工单 位 中间交工申请的评 述 意见及其结论 监理机构签字日期 施工单位签字日期

分项工程中间交验记录表 项目名称：宕迭二级公路改建工程建设项目 承包人：甘肃路桥建设集团有限公司合同号：td1 监理单位：甘肃华顺交通科技咨询有限责任公司编号： 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步的底基层作业： 工程内容：8垫层 交验人：魏列江接受人：孙克红 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步的底基层作业： 工程内容：8底基层 交验人：魏列江接受人：孙克红 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步的底基层作业： 工程内容：8基层 交验人：魏列江接受人：孙克红 监理工程师评语：质量验收单编号： 本作业可以继续进行： 签字： 承包人收件日期： 签字： 本作业不予验收，必须重新申请。 签字：

沉入桩分项工程交验质量评定表 工程名称单位工程墩（台）号 保 证 项 目 项目质量情况 1 钢筋混凝土预制，钢管制作必须符合设计要求和规范规 定，出厂应具有成品合格证 2 沉桩时混凝土强度必须达到设计规定的数值。沉桩前现 场必须进行验收检查合格后方可沉入 3 沉桩的标高、贯入度、桩的接头处理必须符合设计要求 和规范规定，钢管桩现场焊接质量应通过探伤检查。接 桩要顺直牢固，桩沉入后，桩身不得有劈裂 4 桩机设置必须稳定，桩锤对准桩位中心，垂直度和斜度 必须按设计要求严格掌握 5锤击应无偏心，锤的落距应符合规范规定和设计要求 实 测 项 目 项目 允许偏差 （mm） 实测偏差值（mm） 应检 点数 合格 点数 合格 率 (%) 12345678910 1桩位 边桩 0.25d 且<250 中桩 0.5d 且<250 钢管桩<

分项工程检验申请批复单 施工单位：合同号： 监理单位：编号： 监表9 致： 我部已按照合同和规范完成下列分项工程：k81+235～k81+300盲沟，并经我部自检合格，报请查验。 附件：1、《盲沟现场质量检验表》 2、《水准测量记录表》 承包人签名：年月日 现场监理意见： 签名：年月日 试验专业监理工程师意见： 签名：年月日 测量专业监理工程师意见： 签名：年月日 专业监理工程师意见： 签名：年月日 总监理工程师意见： 签名：年月日

________________________工程项目 分项工程（中间）交工证书 编号：_________ 施工单位合同段 监理机构 分项工程单位、分布工程 中间交工内容 及工程数量等 施工自检结果 施工负责人申请日期年月日 监理接收人接收日期年月日 质量保证资料 及检评资料情况 监理抽检情况及 评述意见和结论 监理工程师批准日期年月日 施工负责人日期年月日

110 ××公路××段建设项目 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 施工放样报验单a-04 致（驻地监理工程师）： 根据合同要求，我们已经完成（起止桩号或工程部位）的施工放样工作， 清单如下，请予查验。 附件:1.测量及放样资料 2.导线点、水准点调整情况及一览表 3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图 承包人：年月日 桩号或位置工程或部位名称放样内容备注 查验结果： 测量员：年月日 测量监理工程师意见： 测量监理工程师：年月日 111 ××公路××段建设项目 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 中间检验申请单a-10 致（驻地监理工程师）： 下列工作内容已按合同要求完成，请予检验。 工程项目：路面工程 检验

工程延期申请审批表 工程名称：编号： 致：（监理单位） （建设单位） 由于原因，项目无法按时竣工，我方申请工 程延期，竣工日期由年月日顺延至年月日，共 天，请予以批准。 承包单位： 项目经理： 日期： 审查意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日期： 审查意见： 建设单位： 业主代表： 日期： 本表由施工承包单位填报，一式三份，监理单位、施工承包单位、业主各一份。

xx公路xx段改建工程项目 分项工程检验申请批复单 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 监表8 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间 年月日时 承包人递交时间和签名 年月日 监理员收到时间和签名 年月日 监理员意见： 签名：年月日 专业监理工程师自检质量证明附件 签名： 年月日 《分项工程质量检验评定表》（自评）、《现场质量 检验报告单》及其附件资料（包括材料试验报告、 记录、测量、量测记录等）（填写时需注明附件详 细名称） 承包人收到日期和签名年月日