姓名 身份 证号 单位 工种 血压 肺 裸 矫 裸 矫 医生签章 医生签章 医生签章 内科 /mmhg 心 性别 腹部 外科 头颈 四肢 关节 听力 左： 耳疾 眼科 视力 左 右 血常规 肝功能（省标） 右： 胸透 五官科 体检医院盖章： 体检日期： 年 月 日 浙江省建筑施工特种作业人员体检表 体检医院： 医院等级： 医生签章 医生签章 医生签章 一寸照片 色觉 注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在 4.8以上，且矫正视力在 5.0以上（建筑电工、建筑起重机 械司机矫正视力在 5.0以上）； 医生签章
附件 3 江苏省建筑施工特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 性别 出生年 月 日 （照片） 籍贯 省 市（县） 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身高 厘米 体重 kg 皮肤淋巴 医师意见： 签字： 四肢 脊 椎 关节 泌尿生殖 其它 内 科 血压 KPa（mmHg） 心率 次 / 分 医师意见： 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五 官 科 眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳鼻 听力 左： 米 右： 米 耳疾 医师意见： 签字： 嗅觉 耳及 鼻窦 口腔 医师签字： 体检结论 体检医院 （盖章） 说明 1.有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲 者，不得从事特种作业操作； 2.
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