0 1 时 时 员签名： (建设)单位 (建设单位项目专业负责人 )签名： 水质检验取样的配水点部位 /取样日期（年 /月/日）： 水质检验报告（本表附件）结论及编号： 施工单位 负责人签 名： （施工员）签名： 测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称 /型号、规格 /量程/分辨精度 /出厂编号 /制造厂商 /其 他要素： 消毒方法、程序、消毒剂投放量、消毒过程的操作（检查）等说明： 消毒结束后水质的观感状况及消毒结果综合评价 /备注： 分 消毒剂名称 /主要参数（指标）： 施工和质量验收依据文件对消毒方法（含消毒剂用量等）的要求： 消毒时间： 年 月 日 分至 年 月 日 施工依据文件名称及编号 质量验收依据文件名称及编号 建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范 GB50242-2002 管道系统 (或管段 )名称及编号 分部/子分部 /分项 (或系统 /子系统
0 0 1 时 时 GD-C4-656 （建设单位项目专业负责人）签名： 专业工长 专业质检员 施工班组长 水质检验报告（本表附件）结论及编号： 施工单位检测调试负 责人 监理（建设）单位 施工单位 消毒方法、程序、消毒剂投放量、消毒过程的操作（检查）等说明： 消毒结束后水质的观感状况及消毒结果综合评价 /备注： 水质检验取样的配水点部位 /取样日期（年 /月/日）： 分 消毒剂名称 /主要参数（指标）： 施工和质量验收依据文件对消毒方法（含消毒剂用量等）的要求： 测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称 /型号、规格 /量程 /分辨精度 /出厂编号 /制造厂商 /其他 要素： 管道系统 (或管段 )名称 及编号 消毒时间： 年 月 日 分至 年 月 日 施工依据文件名称及编 号 最小 /实际 抽样数量 质量验收依据文件名称 及编号 建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规
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