混凝土模板安装检查记录表 承包单位：岳阳市公路桥梁基建总公司 合同号： SZTJ-08 监理单位：河北华达公路工程咨询监理有限公司 编 号： 项目名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 砼浇筑部位 相邻两板表 面高差（ mm） 允许值 2 实测值 表面平整度 （mm） 允许值 5 实测值 轴线偏差 （mm） 允许 误差 横轴左端 横轴右端 纵轴前端 纵轴后端 10 模内尺寸 偏 差 （mm） 长 允许 值 ±10 实测值 宽 允许 值 ±10 实测值 高程偏差 （（测模板上标线） (mm） 允许 值 ±10 实测值 垂直度或坡度 允许 值 / 实测值 / / / / 预埋件位置 是否准确 接缝情况 支撑稳定情况 检查意见 施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 模板安装检查记录表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 隧道记录表 21 合同段 工程名称 检查日期 桩号或部位 围岩类别： 内拱顶标高（ 0）点设计标高 A/B 实测 A/B 高差 A/B 净 空 检 查 取点示意图 点位 设计净空 (cm) 实侧宽度 (cm) 误差 h b A B A B 1 2 3 4 5 6 7 8 衬 砌 厚 度 检 查 取点示意图 点位 设计 厚度 (cm) 实测厚度 (cm) 超+欠- A S 十米桩 B A S 十米桩 B 0 1 2 3 4 5 6 7 8 超挖回填要求： 模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况） 堵头板安设与固定： 伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设： 其他：预留孔洞、预埋件设置 检查 结果 检查 质检负责人 监理 意见
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