备案编号： 姓 名 险种 人员类别 社会保障号码 参保地 家庭住址 联系电话1 转往省 （市、区） 县（区） 本人 （被委托人） 签名 经办机构: 填表日期 经办人: 经办日期: 医疗机构 医疗机构名称 医疗机构级别 联系电话2 地区 (市、州) 社会保障卡卡号 (可选） 异地联系地址 ______省(区、市）跨省异地就医登记备案表 性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员 登记类别 1.新增 2.变更 备注： 1、加盖单位公章； 2、异地居住三个月以上并在医保中心登记备案的下月起，如需就医时，将无转诊费； 4、此表一式三份，医保中心、参保单位、本人各一份。 3、医院必须填写正确的医院全称及等级；
附件 1 备案编号： 省（区、市）跨省异地就医登记备案表 姓 名 性 别 险种 1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合 人员类别 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员 登记类别 1.新增 2.变更 社会保障号码 社会保障卡卡号 （可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 （市、区） 地区 （市、州） 县（区） 医疗机构 医疗机构名称 医疗机构级别 本人 （被委托人） 签名 填表日期 经办机构： 经办人： 经办日期：
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