曳引驱动电梯安装、改造、重大修理自检报告(样本)

文件编号：填写本单位体系文件规定的编号 报告编号： 无机房曳引驱动电梯 安装自检报告 使用单位 使用单位设备编号 施工单位 施工单位资质证书有效期 自检日期 合肥市迅立达电梯有限公司 第1页共18页 说明 1、适用范围 本《安装自检报告》适用于我公司所施工的无机房曳引驱动电梯的安装自检。 2、检验依据 tsgt7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》； gb7588-2003《电梯制造与安装安全规范》； gbt10058-2009《电梯技术条件》； 3、填写要求 3.1、本《安装自检报告》经自检（整改）合格后，由施工单位检验人员填写，不得有空项； 3.2、《电梯安装质量证明书》填写 3.2.1、“自检结论”栏填写：“合格”、“不合格”； 3.2.2、其他项目按要求如实填写； 3.3、《自检项目与结果》填写 3.3

第1页共15页 曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制审核批准 公司 第2页共15页 目录 说明.................................................3 信息表................................................4 使用单位资料自查表.....................................5 自检项目及其内容（要点）及结论.........................6 附表1曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求....11 附表2限速器校验数据记录表............................13 附表3门锁啮合

曳引与强制驱动电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位：平坝县康宁综合医院 设备名称：曳引式医用电梯 设备类型：●曳引式○强制驱动式 用户编号：l1 施工类别：●安装○改造○重大维修 施工单位：贵州省顺天电梯工程有限公司 维保单位：贵州省顺天电梯工程有限公司 检验日期：2013年6月10日 贵州省特种设备行业协会制 注意事项 1.本报告为依据tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论 报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编 制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应

曳引驱动电梯 年度自检报告 qp19/jl19-i 用户单位 产品型号 产品编号 自检日期 巨人通力电梯有限公司 说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、 杂物电梯）。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 使用维护相关文件 如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。 对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和 “无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制 驱动电梯》的规定。 6、无相关

电梯安装改造大修施工自检报告 (2)

第1页共8页 电梯施工自检报告 设备名称型号 制造单位 产品编号制造日期 施工单位 施工单位许可证编号施工类别 使用单位设备编号项目名称 安装地点 使用单位 安全管理人安全管理人电话 维护保养单位 维保人维保电话 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 检验结 论 备注 使用单 位意见 已执行相关法规标准规定、落实安全责任、保证和自主确认电梯安全。 （使用单位公章） 本报告中的结论是对设备安全状况的综合判定。 检验人员： （施工单位检验专用章或公章） 年月日 （制造单位检验专用章或公章） 年月日 审核人员： 批准人员： 第2页共8页 电梯施工自检报告 序 号 检验项目及其内容检验结论备注 1 1 技术 资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电 梯的相应参数 (2)

电梯安装改造大修施工自检报告

重大修理质量证明文件 我单位按照gb7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、tsg t7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电 梯》及第1号、第2号修改单等标准规范，完成电梯重大修理工作， 并经自检合格，特此声明。 使用登记编号 使用地点 重大修理合同号 重大修理单位施工许可证明文件编号 竣工日期年月日 额定载重量额定速度 控制方式拖动方式 层站门 重大修理单位（公章或者检验专用章）： 年月日

曳引与强制驱动电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位： 设备名称： 设备类型：○曳引式○强制驱动式 用户编号： 施工类别：○安装○改造○重大维修 施工单位： 维保单位： 检验日期： 湖南省特种设备检测中心制 注意事项 1.本报告为依据tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的 结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造 企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证 施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供 的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论 的正确性负责。 3

曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号cl201704 使用单位廊坊荣盛物业服务有限公司（成都分公司） 自检日期2017年4月 编制审核批准 廊坊荣盛物业服务有限公司 共15页第1页 说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1号修改单 ⑶tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规

第1页共16页 曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制审核批准 公司 第2页共16页 目录 说明.................................................3 信息表...............................................4 使用单位资料自查表.....................................5 自检项目及其内容（要点）及结论.........................6 附表1曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求....11 附表2限速器校验数据记录表............................13 附表3门锁啮合长度，

自检报告编号： 电梯安装自检报告 使用单位： 施工类别： 施工单位： 检验日期： 共8页第1页 注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsg t7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修自检。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工 整，修改及有空白项无效。 3.本报告无制造单位及使用单位公章无效。 4.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 共8页第2页 电梯安装自检报告 报告编号： 自检记录编号 制造单位 产品编号制造日期 施工单位 施工单位许可证编号施工类别 安装地点型号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 检验 依据《电梯监督检验和定期检验规

文件编号：报告编号： 曳引驱动电梯 施工自检报告 使用单位 设备编号 文件编号：dxqr-037报告编号：ga142125-010-2017 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修及移装的自检。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1 号修改单 gb7588-2003《电梯制造与安装安全规范》 电梯技术文件 电梯设计文件 电梯安装说明 3、“自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试 数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱 动电梯》及第1号修改单的规定。 6、对改造和重大维

曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修 施工自检报告 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期年月日 天津市特种设备监督检验技术研究院 （编制） 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于曳引式杂物防爆电梯的安装自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责 人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不 符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无 此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安

no: 曳引驱动电梯施工自检报告书 —无机房电梯 使用单位 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 工程地点 检验时间 （印制自检单位名称） 填写说明 一、填写要求 1、本自检报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装 过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、自检单位应对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要（施工队队长、质检 人员、施工单位负责人、使用单位负责人）签字的必须由本人签字，不准代签。 3、本自检报告应当由计算机打印（a4纸）输出，或者用钢笔、签字笔填写，确需更正时，应在 原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 4、报告中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或

报告编号： 共12页第1页 杂物电梯安装改造重大维修 自检报告 使用单位： 注册代码： 使用单位设备编号： 自检日期：年月日 施工单位名称 报告编号： 共12页第2页 注意事项 1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修（以下简称 施工）自检。 2.本记录应当使用a4纸，用计算机打印或钢笔、签字笔填写，字迹应当工整， 不得修改，且有检验人员的签字和修改日期。 3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据 或者计算处理后的数据，对未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检 验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”对于需要 说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报 告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页xx”，对于不适用的项目，

本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）编制 1/11 有机房曳引驱动电梯年度自检报告 注册代码： 单位内编号： 使用单位名称： 维护保养单位名称： 填写日期：年月日 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）编制 2/11 说明 1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009，含第1号修改单和第2 号修改单）中对于年度自报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于有机房的曳引驱动电梯的年度自行检查。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准

－1－ 报告编号： 曳引驱动电梯年度检验 自检报告 使用单位： 设备代码： 用户编号： 自检日期：年月日 （维保单位名称） －2－ 注意事项 1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护 保养单位年度自检。 2.本报告应当使用a4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整，修改无效。 3、本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或 者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏 只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。对于需要说明情况的 项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页 描述，“检验结果”栏中填写“见附页xx”。本报告最终整机“检验结论”填写“合 格”或“不合格”。 4.本报告需维护保养单位检验、批准人员和使用

受控文件号： 曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 登记编号 使用单位 自检日期 xxxxxxxxxxxxxxx公司 共14页第1页 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的维修保养单位的年度自行检查。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含 第1号和第2号修改单） tsgt5002-2017《电梯维护保养规则》 tsg08-2017《特种设备使用管理规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检

－1－ 吉林广立机电科技开发有限公司 电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 填写日期年月日 －2－ 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期 检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养 单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去 原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√” 或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写

编号： 有机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： b类项目项不合格c类项目项不合格 检查结论□合格□不合格 检查人员： 审核人员： 维保单位：（公章） 信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 电梯安全管理人员安全管理人员证号 电梯操作人员操作人员证号 制造单位 制造日期产品编号 规格型号 维保合同编号维保起始日期 维保责任人联系电话 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m

受控文件号：se－10－fm6 曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位 报告编号r2nj3851 自检日期2015年10月8日 奥的斯电梯（中国）有限公司宁波分公司 共11页第1页 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维