浅埋暗挖管道二次衬砌检验批质量验收记录

第1页，共1 合格 点数 合格 率(%) 1 2＋2 3±20 4100 5±30 6±20 7≤20 9 10 11 格栅 钢架 13钢筋间距 14 钢筋搭 接长 15搭接长度 16保护层 17 18 喷 射 混 泥 土 平整度≤30 矢、弦比≯1/6 钢 筋 网 加 工 铺 设 钢筋网 加工 ±10 ±15 钢筋网 铺设 ≥200 符合设计 要求 12间距 ±100 ±50 高程±30 与管道中线倾角≤2° 扭曲度 8 安 装 横向和纵向位置 0 0 垂直度5‰ 矢高及弧长 墙架长度 拱、墙架横 断面（高 、宽） 格栅 组装 后外 轮廓 尺寸 高度 宽度 主控项目 一 般 项 目 允 许 偏 差 mm 钢 格 栅 钢 架 的 加 工 与 安 装 加 工 拱 架 (

监理单位 验收记录 1第6.7.11-1条 2第6.7.11-2条 3第6.7.11-3条 合格率 （%） 第6.7.11-4条 第6.7.11-5条 第6.7.11-6条 ±10 ±10 ≤3‰ ≤2 ≤30 +20,-30 浅埋暗挖管道的二次衬砌检验批质量验收记录 市政质检·3·22 第页，共页 市政基础设施工程 工程名称 单位工程名称 施工单位分包单位 分部工程名称分项工程名称 项目经理技术负责人施工工长 验收部位主要工程数量 验收规范及图号gb50268-2008 施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录 主 控 项 目 原材料的产品质量保证资料应齐全，每生 产批次的出厂质量合格证明书及各项性能 检验报告应符合国家相关标准规定和设计 要求。 伸缩缝隙的设置必须根据设计要求，并应 与初期支护变形缝位置重合； 混凝土抗压、抗渗等级

浅埋暗挖管道二次衬砌施工检验批质量验收记录表 gb50268-2008 工程名称 施工单位 单位工程名称 分部工程名 称 分项工程名称验收部位 项目经理技术负责人检验日期 验收执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工与验收规范》(gb50268-2008) 检查项目 质量要求、允许偏 差或允许值 (mm 检查结果/实测点偏差值或实测值 123456789 应测点 数 合格点 数 合格率% 主控 项目 1原材料 每批出厂合格证 及各项性能检验 报告符合国家标 准规定和设计要 求 2伸缩缝 设置符合设计要 求，与初期支护变 形缝重合 3 混凝 土 抗压等级 符合设计要求 抗渗等级 般项 目 1 模板 和支 架 强度 满足设计要求 刚度 稳定性 外观尺寸 中线 标高 预埋件 模板缝严密不漏浆 续上页 检查项目 质量

浅埋暗挖管道的二次衬砌检验批质量验收记录表 gb50268-2008 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称验收部位 施工单位项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单 位验收记录 主 控 项 目 1 原材料的产品质量保证资料 应齐全，每生产批次的出厂 质量合格证明书及各项性能 检验报告应符合国家相关标 准规定和设计要求 第6.7.11.1条 2 伸缩缝的设置必须根据设计 要求，并应与初期支护变形 缝位置重合 第6.7.11.2条 3 混凝土抗压、抗渗等级必须符合 设计要求 第6.7.11.3条 一 般 项 目 1 模板和支架的强度、刚度和 稳定性，外观尺寸、中线、 标高、预埋件必须满足设计 要求；模板接缝应拼接严密， 不得漏浆 第6.7.11.4条 2 止水带安装牢固，浇筑混凝 土时，不得

监理单位 验收记录 1第6.7.11-1条 2第6.7.11-2条 3第6.7.11-3条 合格率 （%） 第6.7.11-4条 第6.7.11-5条 第6.7.11-6条 ±10 ±10 ≤3‰ ≤2 ≤30 +20,-30 施工 单位 检查 意见质检员： 年月日 监理 单位 验收 结论监理工程师： 年月日 平均合格率（％） 5 砼 施 工 中线(mm) 高程(mm) 相邻两块模板表面高低 差(mm) 侧模垂直度(mm) 3 混凝土表面光洁、密实，防水层完整不漏 水。 横向（以中线为准）(mm) 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测 点数 合格 点数 4 允 许 偏 差 二 次 衬 砌 模 板 安 装

第页, 共 点数 (%） 平均合格率(%) 相邻两块模板表面高 低差(mm)≤2 5 工 中线(mm)≤30 高程(mm)＋20,-30 4 装 拱部高程（设计标高 加预留沉降量）(mm)±10 横向(以中线为准)(mm)±10 侧模垂直度(mm)≤3‰ 止水带安装牢固，浇筑混凝土时 ，不得产生移动、卷边、漏灰现 象； 第6.7.11 -5条 3 混凝土表面光洁、密实，防水层 完整不漏水； 第6.7.11 -6条 施工与质量验收规范的规定 偏差值或实测值点数 目 1 模板和支架的强度、刚度和稳定 性，外观尺寸、中线、标高、预 埋件必须满足设计要求，模板接 缝应拼接严密，不得漏浆； 第6.7.11 -4条 2 2 伸缩缝隙的设置必须根据设计要 求，并应与初期支护变形缝位置 重合； 第6.7.11 -

g2-23 浅埋暗挖管道二次衬砌施工检验批质量验收记录表 gb50268-2008 工程名称 施工单位 单位工程 名称 分部工程 名称 分项工程 名称 验收部位 工程数量 项目 经理 技术 负责人 制表人 施工 负责人 质量 检验员 交方班组 接方 班组 检验 日期 检查项目 质量要求、允许 偏差或允许值 （mm） 检查结果/实测点偏差值或实测值 123456789 应测 点数 合格 点数 合格 率% 主 控 项 目 1原材料 每批出厂合格 证及各项性能 检验报告符合 国家标准规定 和设计要求 2伸缩缝 设置符合设计 要求，与初期支 护变形缝重合 3 混 凝 土 抗压等级 符合设计要求 抗渗等级 一 般 项 目 1 模 板 和 支 架 强度 满足设计要求 刚度 稳定性 外观尺寸 中线 标高 预埋件 模板缝严密不漏

第 1 2 3 应测 点数 1 2 3 -13131438 -14-131132 0.10.10.115 33346 36384025 -32282227 拱部高程(设计标高 加预留沉降量)(mm) 横向(以中线为准)(mm) 侧模垂直度(mm) 相邻两块模板表面高 低差(mm) 4 5 允 许 偏 差 二 次 衬 砌 模 板 安 装 砼 施 工 80 90 符合规范要求 符合规范要求 第6.7.11 -6条 符合规范要求 88 符合要求 原材料的产品质量保证资料应齐 全，每生产批次的出厂质量合格 证书及各项性能检验报告应符合 国家相关标准规定和设计要求。 第6.7.11 -2条 符合规范要求 伸缩缝隙的设置必须根据设计要 求，并应与初期支护变形缝位置 重合。 中线(mm) 混凝土抗压、抗渗等级必须符合 设计

浅埋暗挖管道初期衬砌施工检验批质量验收记录表 gb50268-2008 工程名称 施工单位 单位工程名称分部工程名称 分项工程名称验收部位 项目经理技术负责人检验日期 验收执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工与验收规范》(gb50268-2008) 检查项目 质里要求、允许偏差或允 许值(mr)i 检查结果 主 控 项 目 1 支护钢格栅、钢 架的加工、安装 每批钢筋、型钢材料规 格、尺寸、焊接质量应符 合设计要求 每榀钢格栅、钢架的结构 形式，部件拼装的整体结 构尺寸符合设计要求，无 变形 2钢筋网安装 每批钢筋材料规格尺寸 符合设计要求 每片钢筋网加工、制作尺 寸符合设计要求，且无变 形 3 初期衬砌喷射混 凝土 每批水泥、骨料、水、外 加剂等原材料产品质量 符合国家标准规定和设 计要求 混凝土抗压强度应符合

市政基础设施工程 浅埋暗挖管道的初期衬砌检验批质量验收记录 市政验·管-20-1 第页共页 工程名称 单位工程名称 施工单位分包单位 项目负责人项目技术负责人 分部（子分部） 工程名称分项工程名称 验收部位/区段检验批容量 施工及验收依据《给水排水管道工程施工及验收规范》gb50268 验收项目 设计要求或 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录检查结果 主 控 项 目 1 支护钢格栅、钢架的加工、安装应符合 下列规定：1）每批钢筋、型钢材料规 格、尺寸、焊接质量应符合设计要求； 2）每榀钢格栅、钢架的结构形式，以 及部件拼装的整体结构尺寸应符合设 计要求，且无变形； 第6.7.9-1条 2 钢筋网安装应符合下列规定： 1)每批钢筋材料规格、尺寸应符合设 计要求；2）每片钢筋网加工、制作尺 寸应符合设计要求，且无变形； 第6.7.9-2

浅埋暗挖管道土层开挖施工检验批质量验收记录表 gb50268-2008 工程名称 施工单位 单位工程名称 分部工程名 称 分项工程名称验收部位 项目经理技术负责人检验日期 验收执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工与验收规范》（gb50268-2008） 检查项目 质量要求、允许偏差或 允许值（mr）i 检查结果/实测点偏差值或实测值 123456789 应测点 数 合格点 数 合格率% 主控 项目 1 开挖方 法、土层状 态 必须符合施工方案要 求，开挖土层稳疋 2 开挖断 面尺寸 不得小于设计要求，且 轮廓圆顺；超挖允许值 不得超 出gb50299的规定 般项 目 1 轴线偏差 ±30 2高程±30 3 小导管注 浆加固 符合设计要求 一般项目平均合 格率（% 施工单位检查评定结 果 项目专业质量检查员

市政基础设施工程 浅埋暗挖管道的防水层检验批质量验收记录 市政验·管-21 第页共页 工程名称 单位工程名称 施工单位分包单位 项目负责人项目技术负责人 分部（子分部） 工程名称分项工程名称 验收部位/区段检验批容量 施工及验收依据《给水排水管道工程施工及验收规范》gb50268 验收项目 设计要求或 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录检查结果 主 控 项 目 1 每批的防水层及衬垫材料品 种、规格必须符合设计要求。 第6.7.10-1条 一 般 项 目 1 双焊缝焊接，焊缝宽度不小 于10㎜，且均匀连续，不得 有漏焊、假焊、焊焦、焊穿 等现象。 第6.7.10-2条 2 允 许 偏 差 基面平整度(mm)≤50 3 卷材环向与纵向搭接 宽度(mm) ≥100 4衬垫搭接宽度(mm)≥50 施工 单位 检查 结果 专业工

浅埋暗挖管道防水层施工检验批质量验收记录表 gb50268-2008 工程名称 施工单位 单位工程名称分部工程名称 分项工程名称验收部位 项目经理技术负责人检验日期 验收执行标准名称及编号《给水排水管道工程施工与验收规范》（gb50268-2008） 检查项目 质量要求、允 许偏差或允 许值（mm） 检查结果/实测点偏差值或实测值 123456789 应测 点数 合格 点数 合格 率% 主 控 项 目 1 防水层及衬垫 材料品种。规格 每批必须符 合设计要求 一 般 项 目 1双焊缝焊接 焊缝宽度不小于 10mm，且均匀连 续，不得有漏焊、 假焊、焊焦、焊 穿等现象 2基面平整度≤50 3 卷材环向与纵 向搭接宽度 ≥100 4衬垫 搭接宽度 ≥50 一般项目 平均合格率（%） 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检

第页 1/ 2/ 3/ 1/ 2/ 3/ 主 控 项 目 一 般 项 目 检查结果 验收结论 专业监理工程师：(签名)年月日 初期衬砌喷射混凝土应符合下列规 定：（1）喷射混凝土层表面应保持 平顺、密实，且无裂缝、无脱落、 无漏喷、无露筋、无空鼓、无渗漏 水等现象。 第6.7.3-6条 专业工长：(签名)项目专业质量检查员：(签名)年月日 初期支护钢格栅、钢架的加工、安 装应符合下列规定：（1）每榀钢格 栅各节点连接必须牢固，表面无焊 渣；（2）每榀钢格栅与壁面应楔 紧，底脚支垫稳固，相邻格栅的纵 向连接必须绑扎牢固； 第6.7.9-4条 钢筋网安装应符合下列规定：（1） 钢筋网必须与钢筋格栅、钢加工或 锚杆连接牢固； 第6.7.3-5条 （1)每批钢筋材料规格、尺寸应符 合设计要求；（2）每片钢筋网加工 、制作尺寸应符合设计要求，且

浅埋暗挖管道初期衬砌检验批质量验收记录表ⅰ （钢格栅、钢架的加工与安装） 编号:__________ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称验收部位 施工单位项目经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单位 验收记录 主 控 项 目 1材料规格、尺寸、焊接质量 2每榀钢格栅、钢架尺寸要求 一 般 项 目 1每榀钢格栅各节点连接必须牢固，表面无焊渣 2 每榀钢格栅与壁面应楔紧，底脚支垫稳固，相 邻格栅的纵向连接必须绑扎牢固 3 加 工 拱架(顶 拱、墙 拱)／mm 矢高及弧长+200 墙架长度±20 拱、墙架横断面 (高、宽) +100 格栅组 装后外 轮廓尺 寸／mm 高度±30 宽度±20 扭曲度≤20 4安装／mm 横向和纵向位置横向±30， 纵向±50 垂

监理单位 验收记录 第6.7.9-1条 第6.7.9-2条 第6.7.9-3条 第6.7.9-4条 第6.7.3-5条 第6.7.3-6条 施工 单位 检查 意见质检员： 年月日 监理 单位 验收 结论 一 般 项 目 1 初期支护钢格栅、钢架的加工、安装应符合下 列规定：1）每榀钢格栅各节点连接必须牢 固，表面无焊渣；2）每榀钢格栅与壁面应楔 紧，底脚支垫稳固，相邻格栅的纵向连接必须 绑扎牢固； 2 监理工程师： 年月日 市政基础设施工程 市政质检·3·20-1 第页，共页 平均合格率（％） 初期衬砌喷射混凝土应符合下列规定：1）喷 射混凝土层表面应保持平顺、密实，且无裂缝 、无脱落、无漏喷、无露筋、无空鼓、无渗漏 水等现象。 合

第 1 2 3 应测 点数 1 2 3 主 控 项 目 初期衬砌喷射混凝土应符合下列规 定：1)每批水泥、骨料、水、外加 剂等原材料，其产品质量应符合国 家标准的规定和设计要求；2)混凝 土抗压强度应符合设计要求； 支护钢格栅、钢架的加工、安装应 符合下列规定：1)每批钢筋、型钢 材料规格、尺寸、焊接质量应符合 设计要求；2)每榀钢格栅、钢架的 结构形式,以及部件拼装的整体结 构尺寸应符合设计要求,且无变形； 钢筋网安装应符合下列规定：1)每 批钢筋材料规格、尺寸应符合设计 要求；2)每片钢筋网加工、制作尺 寸应符合设计要求，且无变形； 施工与质量验收规范的规定 第6.7.9 -2条 第6.7.9 -3条 施工 单位 检查 意见 主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求, 本检验符合要求。 监理工程师： 监理 单位 验收 结论年

g2-21 浅埋暗挖管道初期衬砌施工检验批质量验收记录表 gb50268-2008 工程名称 施工单位 单位工程 名称 分部工程 名称 分项工程 名称 验收部位 工程数量 项目 经理 技术 负责人 制表人 施工 负责人 质量 检验员 交方班组 接方 班组 检验 日期 检查项目 质量要求、允许偏差 或允许值（mm） 检查结果 主 控 项 目 1 支护钢格 栅、钢架的 加工、安装 每批钢筋、型钢材料 规格、尺寸、焊接质 量应符合设计要求 每榀钢格栅、钢架的 结构形式，部件拼装 的整体结构尺寸符合 设计要求，无变形 2钢筋网安装 每批钢筋材料规格尺 寸符合设计要求 每片钢筋网加工、制 作尺寸符合设计要 求，且无变形 3 初期衬 砌喷射 混凝土 每批水泥、骨料、水、 外加剂等原材料产品 质量符合国家标准规 定和设计要求 混凝土抗压强度

第页 1/ 1/ 2/ 3/ 4/ 主 控 项 目 一 般 项 目 允 许 偏 差 检查结果 验收结论 专业监理工程师：(签名)年月日 专业工长：(签名)项目专业质量检查员：(签名)年月日 衬垫搭接宽度(mm)≥50 基面平整度(mm)≤50 卷材环向与纵向搭接宽度(mm)≥100 双焊缝焊接，焊缝宽度不小于10 ㎜，且均匀连续，不得有漏焊、假 焊、焊焦、焊穿等现象 第6.7.10-2条 验收项目 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录 结果 每批的防水层及衬垫材料品种、规 格必须符合设计要求 第6.7.10-1条 验收部位/区段市政验·管-21浅埋暗挖管道的防 水层检验批质量验收记录 检验批容量 施工及验收依据《给水排水管道工程施工及验收规范》gb50268 项目负责人项目技术负责人 分部(子分部)工程名称分

浅埋暗挖管道的二次衬砌单元工程施工质量验收评定表 深圳市水务局根据《给水排水管道工程施工及验收规范》（gb50268—2008）编制 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位评定日期 项目检验记录 合格 数 合格 率 主 控 项 目 1 原材料的产品质量保证资料应齐全，每生 产批次的出厂质量合格证明书及各项性能 检验报告应符合国家相关标准规定和设计 要求 2 伸缩缝的设置必须根据设计要求，并应与 初期支护变形缝位置重合 3混凝土抗压、抗渗等级必须符合设计要求 一 般 项 目 1 模板和支架的强度、刚度和稳定性，外观 尺寸、中线、标高、预埋件必须满足设计 要求；模板接缝应拼接严密，不得漏浆 2 止水带安装牢固，浇筑混凝土时，不得产 生移动、卷边、漏灰现象 3 混凝土表面光洁、密实，防水层完整不漏 水 4 二次衬砌 模板安装 质量的允 许偏差 拱部高程

第1 页， 共 1 合格 点数 合格 率 (%） 3 4 ≥100 衬垫搭接宽度≥50 1 双焊缝焊接，焊缝宽度不小于 10mm，且均匀连续，不得有漏焊、 假焊、焊焦、焊穿等现象； 第6.7.10 -2条 2 允 许 偏 差 mm 基面平整度≤50 卷材环向与纵向搭接宽度 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测 点数 一 般 项 目 验收规范及图号gb50268-2008 施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录 监理单 验收记录 主 控 项 目 1 每批的防水层及衬垫材料品种、规 格必须符合设计要求； 第6.7.10 -1条 分部工程名称管道主体结构分项工程单位浅埋暗挖管道的防水层 验收部位主要工程数量 施工单位分包单位 项目经理技术负责人施工工长 浅埋暗挖管道的防水层检验批质量验收记录 市政质检·

市政质检·3·18 第页,共页 监理单位 验收记录 1 2 3 4 应测 点数 合格 点数 合格 率(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 混凝土外观质量无严重缺陷；第6.7.7-3条 施工单位检查记录 盾构施工管道的钢筋混凝土二次衬砌检验批质量验收记录 主 控 项 目 工程名称 单位工程名称 施工单位 建造师或项目经理 分部工程名称 防水处理符合设计要求，管道 无滴漏、线漏现象； 第6.7.7-1条 第6.7.7-4条 技术负责人 验收部位 验收规范及图号gb50268-2008 施工与质量验收规范的规定 钢筋数量、规格应符合设计要 求； 混凝土强度等级、抗渗等级符 合设计要求； 第6.7.7-2条 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测偏差 值或实测值 分包单位 分项工程名称 主要工程数量 施工队长 ±5 10 允 许 偏 差 m m 第6.7.7-5条 第6