桥梁模板基础模板安装现场质量检验报告单

****高速公路工程 模板安装现场质量检验报告单检验表49 施工单位：（施工单位全称）合同段：**标（合同段） 监理单位：（监理单位全称）编号： 工程名称k*+**桥名（单位工程名称）施工时间****年**月**日 桩号及部位k*+***部位检验时间****年**月**日 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果检验方法和频率 1 轴线 偏位 （mm） 基础±15/ 用经纬仪检查，梁 纵向检查2点，其 他纵、横各检查2 点 柱、墙±8/ 梁、板±10+5、-3 墩台±10/ 2 模板 高程 （mm） 基础±15/ 用水准仪检查 柱、墙、梁±10/ 墩台±10/ 装配式构件支承面+2，-5/ 3 内部 尺寸 （mm） 上部结构+5，-0+3、+3、+

模板安装质量检验报告单 装 订 线 施-42表 承包单位：中交路桥合同号： 监理单位：北京路久监理咨询有限公司编号： 分项工程名 称 工程部 位 施工时 间 桩号图纸 号 检验时 间 规模要求(jtj041—89) 检测结果备注 检查项目 规定值及 允许偏差 检查方法 和频率 轴 线 偏 位 (mm) 用经纬仪 检 查，梁纵向 检查2点， 其他纵、横 向各检查2 模 板 高 程 (㎜) 用水准仪 检 查 (有水平测量附 件) 内 部 尺 寸 (mm) 用尺量长、 宽、高各2 点 平 整 度 (㎜) 用2m直尺 检查2点， 用尺量每 接 缝检查2点预埋件 预留孔 (mm) 用尺量，每 孔抽 查 30％ 垂直度或坡度 模板种类 承包人检查 意见 项目经理(总工)日期：检查人：日期： 监理

文档仅供参考 文档仅供参考 梁、板安装现场质量检验报告单 承包单位： 监理单位：编号：b-80-□□□□-□□□□ 工程名称施工时间 桩号及部位检验时间 项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法 1 支座中 心偏位 (mm) 梁 板 2倾斜度(mm) 3 梁、板顶面纵向高程 (mm) 结论： 监理工程师：日期： 承包人：日期：混凝土护栏现场质 文档仅供参考 文档仅供参考 量检验报告单 承包单位： 监理单位：编号：b-102-□□□□-□□□□ 工程名称施工时间 桩号及部位检验时间 项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法 1基础压实度(%) 2基础平整度(mm) 3护栏地面以上中心高度(mm) 4护栏混凝土强度(mpa) 5轴线横向偏位(mm) 结论： 监理工程师：日期： 承包人：

模板安装现场质量检验记录表 工程名称检验日期 施工单位 单位工程名称检查井盖板分部工程名称检查井盖板 分项工程名称检查井盖板验收部位检查井盖板 工程数量项目经理技术负责人 制表人施工负责人质量检验员 项次检验项目 规定值或允许 偏差值 检验结果 应测 点数 合格 点数 合格率 % 1相邻两板表面高差(mm)≤4 2表面平整度（mm）≤5 3模内尺寸（mm）+10～-20 4轴线位移≤15 一般项目 平均合格率（%） 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员：年月日 监理（建设）单位 验收意见 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）年月日 模板安装现场质量检验记录表 工程名称检验日期 施工单位 单位工程名称检查井盖板分部工程名称检查井盖板 分项工程名称检查井盖板验收部位检查井盖板 工程数量项目经理

面板安装现场质量检验报告单 承包单位：合同段： 监理单位：编号： 工程名称施工时间 桩号及部位检验时间 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果检验方法和频率 1 每层面板顶 高程（mm）±10 水准仪：每20m 抽查3组板 2 轴线偏位 （mm）10 挂线、尺量：每 20m量3处 3 面板竖直 度或坡度 （%） +0，-0.5% 吊垂线或坡度 板：每20m检查 3处 4相邻面板错 台（mm）5 尺量：每20m检 查面板交界处3 处 外观检查： 自检意见： 质检工程师：日期： 监理员意见： 监理员：日期： 专业监理工程师意见： 专业监理工程师：日期： 承包人技术负责人：日期：

铜南宣高速公路交通安全设施工程 防眩板安装现场质量检验报告单 承包人：合同号：监理单位：编号：第页共页 工程名称防眩板施工时间 施工地点检验时间 项 次 检验项目 规定值或允许偏 差 检查方法和频率 检验结果 12345678910 1安装相对高度（mm）±10钢卷尺：抽检5% 2镀（涂）层厚度符合设计测厚仪：抽检5% 2防眩板宽度（mm）±5直尺：抽检5% 3防眩板设置间距（mm）±10钢卷尺：抽检10% 4竖直度（mm/m）±5垂线、直尺：抽检10% 5顺直度（mm/m）±8拉线、直尺：抽检10% 承包人自检意 见及签名 监理工程师意 见及签名

承包单位：合同号： 监理单位：编号： 123456789101112 110尺量：每孔抽查4～6个 210尺量：抽查20% 施工单位检查意见： 质检员：质检工程师：日期：监理员：专业监理工程师：日期： 项 次 规定值或 允许偏差 检查方法和频率检查项目 监理单位检查意见： 相邻板最大高差(mm) 工程部位检查时间 实测值或实测偏差值 支承面中心偏位(mm) cz-14 贵州公路设项目 道真至瓮安高速公路 盖板安装现场质量检验报告单 工程名称施工时间

合同号 编号 施工时间 检验时间 项次检验结果权值 梁 板 22 32 41 年月日 工程项目 1△ c-1-77 梁（板）安装现场质量检验报告单 承包单位 监理单位 工程名称 桩号及部位 尺量：每相邻梁（板） 第项经抽检，第项经共检，结果合格□/不合格□；同意□/不同意□进 行下道工序。 倾斜度（%）1.2吊垂线：每孔检查3片梁 检查 检验项目规定值或允许偏差检验方法和频率 5 10 监理工程师： 复核 梁（板）顶面纵向高 程（mm） +8，-5 监理意见： 质检负责 自检结果合格 支座中心 偏位 （mm） 尺量：每孔抽查4～6个支座 自检结论： 水准仪：抽查每孔2片，每 片3点 3 相邻梁（板）顶面高 差（mm） 8

检验申请批复单 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 工程项目桥梁 工程地点及桩号 具体部位基础模板安装 检验内容相邻两板表面高低差、模板表面平整度、模内尺寸、轴线偏位 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 质量证明附件： 1、桥梁基础模板安装现场质量检验报告单 2、检验附表：基础模板安装检查记录表 3、模板检查原始记录 监理员意见： 签字：日期： 监理工程师意见： 签字：日期： 承包人收到日期、时间： 签字：

柳州市柳东新区仁和路工程 桥梁模板安装及拆除方案 广西壮族自治区冶金建设公司 2017年6月16日 柳州市柳东新区仁和路 （k0+047.25~k0+421.435、k0+536.486~k1+115.136)工 程 桥梁模板安装及拆除方案 编制： 审核： 审批： 编制单位：广西壮族自治区冶金建设公司 编制日期： 监理单位意见： 总监审批： 监理单位（章）： 建设单位意见： 建设单位审批： 建设单位（章） 目录 一、工程概况及编制依据·······················-4- 二、模板及支架施工·························-6- 三、脚手架体系施工·························-8- 四、施工组织及安全控制·······················-10- 五、模板加工安装

线至段高等级公路建设项目 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 检验表109支座安装现场质量检验报告单 工程名称工程部位施工时间 里程桩号图纸号检验时间 桩号检验项目容许误差实测误差备注 1 支座 顶面 标高 简文梁、板 连续梁 双支座连续梁 2支座偏移 3轴线偏位 4支座出厂检验号 5安装温度℃ 结论 监理工程师：日期：年月日 承包人：日期：年月日

检验表69梁、板安装现场 质量检验报告单 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 承包人：日期： 工程名称施工时间 桩号及部位检验时间 项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率 1 支座中 心偏位 （mm） 梁5用尺量：每孔抽查 4~6个支座板10 3倾斜度1.2%吊垂线检查每孔2片 4 梁、板顶面纵向高程 (mm) ＋8、－5 用水准仪抽查，每孔 2片，每片3点 结论： 现场监理：日期： 结论： 监理工程师：日期：

桥栏杆安装现场质量检验报告单 承包单位：白河县合同号： 监理单位：白河县交通局编号： 工程名称施工时间 桩号及部位检验时间 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果检验方法和频率 1栏杆平面偏位（mm）4每5根柱拉线检查 2栏杆扶手平面偏位（mm）330拉线或用经纬仪检查 3栏杆柱顶面高差（mm）4用水准仪抽查20% 4栏杆柱纵横向竖直度（mm）4用垂线检查，抽查20% 5相邻栏杆扶手高差（mm）5用尺量，抽查20% 结论： 监理工程师：日期： 承包人：日期：

合同号 编号 施工时间 检验时间 项次检验结果权值 12 21 年月日 c-1-152 国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改造工程项目 盖板安装现场质量检验报告单 承包单位:jg4 监理单位: 陇南通途公路工程处 尺量：每孔抽查4～6个 工程名称 桩号及部位 检验项目规定值或允许偏差检验方法和频率 复核 相邻板最大高差(mm)10尺量：抽查20% 自检结论： 北京泰克华诚技术信息咨询有限公司 监理意见： 监理工程师： 第项经抽检，第项经共检，结果合格□/不合格□；同意□/不同意□进 行下道工序。 质检负责检查 支承面中心偏位 （mm） 10 自检结果合格

合同号 编号 施工时间 检验时间 项次检验结果权值 12 21 年月日 监理意见： 监理工程师： 第项经抽检，第项经共检，结果合格□/不合格□；同意□/不同意□进 行下道工序。 质检负责检查 支承面中心偏位 （mm） 10 自检结果合格 复核 相邻板最大高差(mm)10尺量：抽查20% 自检结论： 尺量：每孔抽查4～6个 工程名称 桩号及部位 检验项目规定值或允许偏差检验方法和频率 c-1-152 工程项目 盖板安装现场质量检验报告单 承包单位 监理单位

预制砼t梁模板安装质量检验表 （编号：） 合同名称：渠水大桥工程工程部位:分部工程名称： 合同编号：tk201107020施工单位：中国水利水电第三工程局有限公司监理单位：中国水利水电建设工程咨询中南公司 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 频率 实测值或实测偏差值检测结果 12345678910 检测点 数 合格点 数 不合格 点数 1梁(板)长度(mm)+5，-10尺量：每梁（板） 2 梁(板)宽度 (mm) 顶宽±30 尺量：检查3处 底宽±20 3梁(板)标高(mm)±5 尺量：检查2个断 面 4 断面尺寸 (mm) 顶板厚 +5，0 尺量：检查2个断 面 底板厚 腹板或 梁肋 5平整度(mm)±5 2m直尺：每侧面每 10梁长测1处 6预埋

项 次 1 2 3 4 5 按附录d检查 ±5 混凝土强度(mpa)在合格标准内 平面偏位(mm) 检查项目规定值或允许偏差 承包单位： 监理单位： 工程名称 检验结果 合同号： 编号： 日期：承包人： 监理工程师：日期： 检验表91护杆安装现场质量检验报告单 检验时间 施工时间 检验方法和频率 桩号及部位 结论： 430m或每4节段拉线检查 竖直度(mm)4 用垂线检查， 每100m每侧3处 护栏接缝两侧高差 (mm) 用尺量， 每100m每侧3处 断面尺寸(mm) 5 用垂线检查， 每100m每侧3处

成都～自贡～泸州～赤水（川黔界）高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 面板安装现场质量检验表 承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：cr13 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号： 检表25 工程名称防护工程施工日期年月日 桩号及工程部位检验日期年月日 基本要求 1.混凝土所用的水泥、砂、石、水和外掺剂的质量和规格必须符合有关规范的要求，按规定的配合比 施工。 2.地基强度应符合设计要求。 3.混凝土不得出现露筋和空洞现象。 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或偏差值检查方法及频率 每层面板顶高 程（mm） ±10水准仪：每20m抽查3组板 轴线偏位（mm） 10挂线、尺量：每20m量3处 面板竖直度或 坡度 +0，-0.5%吊垂线或坡度板：每20m检查3处 相邻面板 错台

****工程 检验表91护栏安装现场质量检验报告单 承包单位：合同段：b 监理单位：编号： 工程名称施工时间 桩号及部位检验时间 项次检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果 检验方法和频 率 1混凝土强度（mpa）在合格标准内按附录d检查 2平面偏位（mm）4 30m或每4节段 拉线检查 3断面尺寸（mm）+5 用尺量，每100m 每侧查3处 4竖直度（mm）4 用垂线检查，每 100m每侧查3处 5 护栏接缝两侧高差 （mm） + 用尺量，每100m 每侧查3处 检查意见： 质检工程师:日期: 监理意见： 监理工程师：日期： 承包人技术负责人：日期：

1 4 混凝土表面出现非受力裂缝，减1-3分。裂缝宽度超过设计规定 或设计未规定时超过0.15mm必须处理。 混凝土表面不得出现蜂窝、麻面如出现必须修整，并减1-2分。 自检 监理 5 宽度 (mm) 干接缝（梁 翼缘、板） 湿接缝（梁 翼缘、板） 箱 梁 顶宽 底宽 一 般 项 目 梁（板）长度 （mm） 平整度(mm) ±30 +10，-0 尺量：检查3处 尺量：检查2个断面±5 +5，-10尺量：每梁（板） ±10 ±20 +0，-5 腹板或 梁肋 关 键 项 目 砼强度（mpa） +5,-0 高度 (mm) 梁、板 箱梁 断面尺 寸 顶板厚 8.7.1.6 梁（板）就位后，梁两端支座应对位，梁（板）底与支座以及支座底与垫 石顶须密贴。否则应重新安装。 底板厚 2 3 按附录d检查 备注 8.7.1.3空心板采用胶囊施工时，应采取有效措施防止胶囊上浮。 8.7.1.

1 2 4 检查项目规定值或允许偏差 检查频率 （方法） 8.7.2.1 所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关 规范的要求。按规定的配合比施工。 工程名称施工日期 桥梁：就地浇筑梁（板）工程现场质量检验报告单 岱山县江南山至牛轭岛公路工程 浙江交工路桥建设有限公司 工程编 号： 山东恒建工程监理咨询有限公司 监理单 位： 合同号： 浙路(zj)831 01 基 本 要 求 项次要求内容检查记录 8.7.2.3 8.7.2.4 8.7.2.5 项 次 实 测 项 目 6 全站仪或经纬仪：测 量3处 长度（mm） 10 +10，-0 桩号、部位 检查情况 （实测值） 备注 预计的支架变形及地基的下沉量应满足施工后梁体设计标高的要求，必要 时应采取对支架预压的措施。 梁（板）体不得出现露筋和空洞现象。 预埋件的设置和固定应满足设计和施工

成都～自贡～泸州～赤水（川黔界）高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 梁（板）安装现场质量检验表 承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：cr13 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号： 检表61 工程名称桥梁工程施工日期年月日 桩号及工程部位检验日期年月日 基本要求 1、所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合材料的质量和规格必须符合有关规范的要求，按 规定的配合比施工。 2、梁（板）不得出现露筋和空洞现象。 3、空心板采用胶囊施工时，应采取有效措施防止胶囊上浮。 4、梁（板）在吊移出预制底座时，混凝土的强度不得低于设计所要求的吊装强度；梁（板） 在安装时，支承结构（墩台、盖梁、垫石）的强度应符合设计要求。 5、梁（板）安装前，墩、台支座垫板必须稳固。 6、梁（板）就位后，梁两端支座应对位，梁（板）底与支座以及支座底与垫石顶须密贴