模板工程验收表YQB3

模板工程验收表 工程名称香山福久源b地块商场支模部位1-6a-k轴屋面梁板 搭设高度22.2m3验收日期2013年6月15日 序号验收记录验收要求验收结果 1 施 工 方 案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施 合格 2 支 撑 系 统 支撑设计计算书 支撑安装 数据准确，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装 合格 3 立 柱 稳 定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 用φ48钢管，符合设计要求长 150mm，宽150mm，厚15mm 扫地杆一道，中间二道 间距1000苗木，符合要求 合格 4 施 工 荷 载 施工荷载 材料堆放 1000kg/m2 不集中堆放，不超载 合格 序号验收记录验收要求验收结果 5 模 板 存 放 大

05 mm 序 号 工程名称广东联塑市政工程管道有限公司新厂2#车间工程 施工单位汕头市潮阳第一建安总公司项目负责人 分包单位/分包负责人/ 模板工程验收表 aq2.10.2.2 施工执行标准及编号《砼结构工程施工质量验收规范》gb50204-2002 结构部位天面层梁板安装日期2006年月日 检查 项目 检查内容与要求实测实量实查验收结果 立柱材料和规格采用钢管脚手架，规格：0.35mm 模板材料和规格18厚的胶合板层高3.8 一 安 全 施 工 方 案 模板工程专项安全施工技术方案(或设计)审批手续完 备有效 查资料 高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应 有板及支架系统的设计(计算书)包括施工荷载、系统 强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的 承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立 柱或钢支

01 mm 序 号 符合要求 支撑主梁的立柱必须按方案(设计书)中确定和加密间 距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度 大于或等于10m时剪刀撑设置间距不得超过5m 进行现场检查符合要求 符合要求 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加-道水平拉 杆,水平拉杆与立柱有可靠连接 进行现场检查符合要求 三 水 平 拉 杆 与 剪 刀 撑 立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉 杆，其中下道拉杆其间距地面30cm作为扫地杆设置， 然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道 进行现场检查 剪刀撑与地楼面一般成45°角，由地楼面一直驳到顶 部,与立杠连接牢固 进行现场检查 符合要求 立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接进行现场检查符合要求 满足要求 立柱间距必须按安全施工技术方案(计算书)要求搭 设，上下层立柱应同在一竖向中心线上，垂直度1

模板工程验收表№8 工程名称支模部位 支模日期验收日期 序号验收记录验收要求验收结果 1 施 工 方 案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施 2 支 撑 系 统 支撑设计计算书 支撑安装 数据准确，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装 3 立 柱 稳 定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 符合设计 符合设计 4m高上、下各一道 按设计要求 4 施 工 荷 载 施工荷载 材料堆放 100kg/m2 不集中堆放，不超载 序号验收记录验收要求验收结果 5 模 板 存 放 大模板存放 模板堆放 有可靠的安全措施，70度角斜放 不超高堆放，摆放整齐 6 支 拆 模 板 警戒措施 拆模申请 混凝土强度报告 专业监护 执行申请审批手续 有混凝土强度报告，执行审批手续

精品文档 . 模板工程验收表 编号： 工程名称 施工单位项目负责人 分包单位分包负责人 验收部位：安装日期： 立柱材料和规格： 模板材料和规格：层高： 序 号 检查 项目 检查内容与要求实测实查验收结果 一 安全 施工 方案 模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手 续完备有效 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准 高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方 案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工 荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层 地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度 符合计算确定立柱或钢支柱间距 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 二 立 柱 稳 定 支架模板的立柱材料符合方案要求 立柱基础必须牢固，满足立柱承载力要求 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 立柱间距必须按安全施工技术方按（计算书）要求 搭设，支架

模板工程验收表 闽建安表（九）—3 工程名 称 厦门市第三看守所支模部位支模日期 序号验收项目验收内容验收结果 1施工方案 有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强， 能指导施工 有专项安全施工组织设计，针 对性强，能指导施工 有专项安全技术交底有专项安全技术交底 2 立柱 材质 ______ 钢立柱符合国家现行规范a3钢的标准 立柱符合国家现行规范a3钢 标准 3支撑 现浇砼模板支撑系统有设计计算，并符合设计要求 现浇砼模板支撑系统有设计 计算并符合设计要求 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。木楔应钉 牢 立柱底部平整坚实并加垫 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高未采用砖或多层模板垫高 立柱的间距应符合设计要求立柱间距符合设计要求 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及设置剪力撑 高度超过2米时有设两道水平 拉结

模板工程验收表 工程名称支模部位 三层柱四层梁板 （18-26轴） 支模日期 2006年月日至 2006年月日 序号验收项目 验收内容验收结果 1施工方案有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工有专项方案，已审批，能指导施工 验收意见: 有专项施工安全技术交底有专项安全技术交底 2 立柱 材质 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料立柱材质符合要求 钢立柱应符合国家现行规范a3钢的标准/ 3支撑 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求有设计计算，符合设计要求 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢立柱底坚实，加垫板，木楔钉牢 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高符合要求 立柱的间距应符合设计要求立柱的间距应符合设计要求 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪力撑按要求设置 木立

中国建筑项目管理表格 模板工程验收表 表格编号 cscec8b-sp-b10306 工程名称 及编码 验收时间 验收部位搭设高度 序号检查项目检查内容验收结果 1 施工 方案 专项施工方案 砼输送安全措施 方案符合规定，计算准确，手续完备，有具 体的砼输送安全措施。 2 支撑 系统 支撑设计计算书 支撑安装 计算准确，符合规定，绘制图纸，按图纸进 行安装。 3 立柱 稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 立柱材料，横方顺方，模板材料、立柱、 垫板符合要求，纵横向水平支撑4m高，上 下各一道剪刀撑，水平支撑间设剪刀撑，立 柱间距按设计要求。 4 施工 荷载 施工荷载 荷载堆放 模板荷载1000kg/m2，荷载堆放，不集中堆 放，不超载。 5 模板 存放 大模板存放 模板堆放 要有可靠的安全措施，70°角斜放，不超高 堆放，摆放整齐。 6 支拆 模板 警

表c8.3模板工程验收表 编号： 工程名称 施工单位 （总包） 验收部位支模日期年月日 序号验收项目验收内容验收结果 1 施工 方案 有专项施工方案并经审批，超过一定规模的危险性较大的模板 工程及支撑体系需有专家论证报告 安装前有安全技术交底 2材质 木材应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、虫蛀、霉变且平直的材 料 胶合板材表面应平整光滑，具有防水、耐磨、耐酸碱的保护膜， 并有保温性能好、易脱模和可两面使用的特点，板材厚度不应 小于12mm 钢管扣件应符合国家现行标准规定 3 支撑 体系 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，且应中心承载 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高，上段钢管立柱与下段钢 管立柱不得错开固定在水平杆上 当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长 不少于2跨，高低差不得大于

表c8.3模板工程验收表 编号： 工程名称 施工单位 （总包） 验收部位支模日期 序号 验收 项目 验收内容验收结果 1 施工 方案 有专项施工方案并经审批，超过一定规模的危险性较大的模板工程及支 撑体系需有专家论证报告 安装前有安全技术交底 2材质 木材应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、虫蛀、霉变且平直的材料 胶合板材表面应平整光滑、具有防水、耐磨、耐酸碱的保护膜，并有保 温性能好，易脱模和可两面使用的特点，板材厚度不应小于12mm 钢管扣件应符合国家现行标准规定 3 支撑 体系 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，且应中心承载 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高，上段钢管立柱与下段钢管立柱不 得错开固定在水平杆上 当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2 跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得

表c8.3模板工程验收表 编号: 工程名称施工单位(总包) 验收部位支模日期 序号验收项目验收内容验收结果 1 施工 方案 有专项施工方案并经审批，超过一定规模的危险性较大的模板工程 及支撑体系需有专家论证 安装前有安全技术交底 2材质 木材应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、虫蛀、霉变且平直的材料 胶合板材表面应平整光滑，具有防水、耐磨、耐酸碱的保护膜，并 有保温性能好、易脱模和可两面使用的特点，板材厚度不应小于 12mm 钢管扣件应符合国家标准规定 3 支撑 体系 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求 立柱底部应平整坚实，并加垫或底垫，且应中心承载 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高，上段钢管立柱与下段钢管立 柱不得错开固定在水平杆上 当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少 于2跨，高低差不大于1m，立柱距边坡上方边缘

福建巨岸建设工程有限公司用心做事感恩做人 模板工程验收表 表（九）─3 工程名称 夏商·新纪元二期1、2、7、8 号楼及地下室工程 支模 部位 支模 日期 序号验收项目验收内容验收结果 1施工方案 有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施 工 针对性强，能指导施工 有专项安全技术交底有专项安全技术交底 2立柱材质 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料无 钢立柱应符合国家现行规范a3钢的标准规范a3钢的标准 3支撑 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求有设计计算，并符合设 计要求 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢并加垫板 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高符合设计要求 立柱的间距应符合设计要求符合设计要求 立柱高度超过2m应设道水平拉结及剪刀撑符合设计要求 螺杆伸出钢管顶部≯200

模板工程验收表 表（九）－3 工程名称天鑫财富广场支模部位 2#楼地下二层柱墙、地 下室一层梁板支模日期2011.12.8 序号验收项目验收内容验收结果 1施工 方案 有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工有专项方案并经审批 有专项安全技术交底有专项安全技术交底 2 立柱 材质 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂且平直的材料/ 钢立柱应符合国家现行规范a3钢的标准符合要求 3支撑 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求有设计计算并符合 要求 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢底部平整竖实，有加 垫板 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高符合要求 立柱的间距应符合设计要求间距符合设计要求 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑按要求设置 木立柱接长使用，接头不得超

模板工程验收表 aq2.10.2.2 工程名称广州康臣药业有限公司新厂质检办公楼 施工单位广东省第一建筑工程有限公司项目负责人吴健勇 分包单位/分包负责人/ 施工执行标准及编号广东一建企业施工工艺标准gdyj-gz-01-09-2003 验收部位：1～7轴交a～h轴二层梁板、楼梯1、2、3安装日期：2008年10月12日 立柱材料和规格：门式架钢管 模板材料和规格：1.83m×0.915m×0.018m层高：3.8m 序号 检查项 目 检查内容与要求实测实量实查 验收 结果 一 安全 施工 方案 模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效经审批合格 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准// 高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板 及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载

验 收 结 果 项目经理参加验收人员 验收项目施工方案要求验收情况 施工单位 模板类型验收部位验收日期 　 （津建安表 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程验收表 №: 工程名称 年月日年月日年月日 天津市建设工程质量安全监督管理总队 验 收 结 果 项目负责人： 质量技术主管部门： （质量员） 安全主管部门： （安全员） 建安表29） 日 理总队监制 　

（津建安表29） 天津市建设工程施工现场安全保证资料 模板工程验收表 no： 工程名称施工单位 模板类型验收部位验收日期 项目经理参加验收人员 验收项目施工方案要求验收情况 资料 支撑稳定 施工荷载 其它 验 收 结 果 项目负责人：质量技术主管部门：安全主管部门： （质量员）（安全员） 年月日年月日年月日 天津市建设安全监督管理站监制

模板工程验收（续表） 建设项目：监理单位： 工程名称：施工单位： 序 号 检查 项目 检查内容与要求实测实量实查 验收 结果 四 附着 支承 机构 模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的 类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、 钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土 输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振 动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧 面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等 模板上的物料必须均匀摆放 五 作 业 环 境 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的 临时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬 支模上下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临力防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 六 方案 中其 他 要 求 验收结论： 年月日 验 收 人 签 名 总包单位分包单

模板工程验收表 工程名称 “xdg-2011-33号”地块商业、办公用房项 目（钱桥钢管交易中心） 支模部位 商务办公楼 1b一层墙柱 二层梯梁板 支模日期2013.1.8 序号项目验收内容验收结果 1 施工方案 有专项安全施工组织设计并经上级审批,针对性强,能指导施工有 有专项安全技术交底有 2立柱材质 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料-- 钢立柱应符合国家现行规范a3钢的标准符合 3 支撑 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求符合设计要求 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢立柱底部平整结实 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高无 立柱的间距应符合设计要求符合要求 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑已设置 木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求-- 采用钢管支撑的构造应符合钢

现浇模板工程验收记录表 工程名称佛山万科金色家园二期工程 验收部位 砼浇筑前验收项目 质量验收规定检查评定记录验收记录 1模板支撑稳定性 2模板起拱高度 3轴线位置(5mm) 4表面标高(±5mm) 5截面尺寸(±5mm) 6层高垂直度(6mm) 7相邻两板表面高低差(2mm) 8表面平整度 9是否浪费材料 10进度是否符合要求 11是否工完场清 12同其它工种配合情况 砼浇筑后验收项目 1外围轴线偏差(10mm) 2胀模情况 3砼表面观感 4竖向接头情况 施工班组主管施工 简 图 注: 1、月进度款支付以此验收表为请款依据。 2、此表一式二份，一份留施工班组月底请款，一份留 项目部审核。

模板工程验收记录表 工程名称支模部位支模日期 序号项目验收内容验收结果 1施工方案 有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对性强、能指导 施工 有专项安全技术交底 2立柱材质 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料 钢立柱应符合国家现行规范a3钢的标准 3支撑 现浇模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求 立柱底部应平整坚实、并加垫块或底座，木楔应钉牢 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 立柱的间距应符合设计要求 立柱的高度超过2m应设两道水平拉接及剪刀撑 木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求 采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑 满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向 剪刀撑 高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每 隔两步设置一道水平剪刀撑 采用多层支模、上下层立柱要垂直、并在同一垂直线上

序号 总监理工程师(签名): 项目负责人(签名):项目负责人(签名): （项目章）（项目章） 总承包单位专业承包单位监理单位 专项方案编制人(签名):专项方案编制人(签名):专业监理工程师(签名): 项目技术负责人(签名):项目技术负责人(签名): 验收结论 验收日期:年月日 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 四其他 三 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固 定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 二 刀撑 立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的 小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固

模板工程验收记录（完整版）——本资料为模板工程验收记录，共14页。目录：模板工程验收表模板拆除申请报告书相关图片：模板工程验收表模板拆除申请报告书