反滤无纺布(土工布)铺筑单元工程质量评定表及样表

反滤体单元工程质量评定表 表36 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年月日 项次 保证项目 质量标准 检查记录 1 基面（层面） 处理 符合设计和规范要求，并经验收合格 2 反滤料质量 粒径、级配、硬度、渗透系数等需符合设计要求 3 反滤层位置 及结构尺寸 结构层数、层间系数、铺筑位置及厚度需符合设计要求 4 反滤层压实 严格控制压实参数，无漏压、欠压 5 反滤层施工顺序、各层联结及含水量 符合设计及规范规定，平起填筑，防止分离，分段施工时，各层联结需符合施工规范规定， 成阶梯状，不得混杂和错断 6 反滤层保护 符合施工规范规定 项次 基本项目 质量标准 检查记录 质量等级 合格 优良 合格 优良 1 反滤体 干密度 干密度合格率≥90%，且最小值大于设计值的的0.98倍 干密度合格率≥95%

有纺土工布铺设单元工程质量评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程部位评定日期年月日 项 次 保证项目质量标准检验记录 1 △材料 质量 土工布的参数经检测，符合产品 质量标准和设计要求 2暴露时间不超过5天 项 次 基本项目 质量标准 检验记录 质量等级 合格优良合格优良 1铺设质量 基本符合设计 要求 铺设过程按工序要求进 行，平顺、稍有松弛。 2覆盖质量 基本符合设计 要求 土工布铺设完毕后,立即 进行可靠的覆盖保护。 项 次 允许偏差 项目 设 计 值 允许偏差 （cm） 实测值合格数合格率 12345678910（点）（%） 1缝接宽度±2 2轴线偏移±50 3铺设宽度±50 检测结果共检测点，其中合格点，合格率为%。 施工单位自评意见自评质

分部工程质量综合评定表 综表2 分部工程单位工程 序 号 分项工程名称质量等级备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 合计项，其中合格项，优良项，优良率%。 评 定 等 级 工程负责人： 技术负责人： 质检员： 年 月 日 核 定 等 级 监 理 监 督 年 月 日 土石方挖填单元工程质量检验评定表 工程名称：部位：表 1 保 证 项 目 项目质量情况 1柱基、基坑、基槽和管沟极底的土质必须符合设计要求、 并严禁扰动。 2填方的基底处理必须符合设计要求和施工规范的规定。 3 填方的柱基、基坑、基槽、管沟的回填土料符合设计要 求 和施

道路单元工程质量评定表 单位工程名称杭锦后旗太阳庙乡土地整理项目单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称评定日期年月日 序号 单元分项工程 名称 工程量 单元分项 工程个数 合格个数优良个数备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定结果单元分项工程共个，合格个，其中优良个，优良率% 评定意见单元工程质量等级 施工单位 年月日 建设（监理） 单位 年月日

水利水电工程 深水质表10土工布铺设单元工程质量评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位评定日期年月日 检查项目质量标准检验记录 1土工布质量符合设计要求 2平整压实场地 基面上无带尖棱硬物，填平 坑凹，平整土面，或修好坡 面 3备料 按工程要求裁剪、拼幅；避 免织物被损坏和受脏物污染 4土工布铺设 铺设自上面下进行，松紧适 度，无紧绷，与土面密帖， 缝线规则，与堤纵向垂直 5回填 回填料不得含有损于织物的 物质，其压实符合设计要求 检测项目 允许偏差 （mm) 实测值合格率 %12345678910 1 拼接 宽度 搭接 平地搭接不小于 30cm；不平或极软 地面搭接不小于 50cm；水下适当加 宽；有较大位移地 段采用缝接 缝接 缝合缝接宽

水利水电工程 土工布铺设单元工程质量评定表 合同名称：新疆开都河小山口二级水电站土建及安装工程第i标段 合同编号：xjxh-xskej-tj01-zb201107-01 单位工程名称单元工程量 分部工程名称检验日期年月日 单元工程名称、部位评定日期年月日 项次项目名称质量标准检验结果评定 检 查 项 目 1土工布质量符合设计要求 2平整压实场地 基面上无带尖棱硬物，填平坑 凹，平整土面，或修好坡面 3备料 按工程要求栽剪、拼幅；避免 织物被损伤和受脏物污染 4铺设符合设计要求 5回填 回填料不得含有损于织物的 物质，其压实符合设计要求 检 测 项 目 1土工布拼接宽度 平地搭接不小于30cm，不平 或极软地面搭接不小于50cm； 水下适当加宽；有较大位移地 段采用缝接 总测点数合

水利水电工程 土工膜铺设单元工程质量评定表 单位工程名称六安市土地整理项目i标工程单元类别 分部工程名称检验日期年月日 单元工程名称、部位评定日期年月日 项次项目名称质量标准检验结果 检 查 项 目 1复合土工膜质量符合设计及规范要求 2 复合土工膜材料完 整性 无破损和缺少或有破损缺 少情况，但修复合格 3 土工合成材料连接 方式及均匀平整性 符合设计及规范要求 4基面处理符合设计要求 5铺设方式符合设计及实地施工要求 6铺设平整情况平整、无绷紧现象 7埋深情况 埋入深度及折回符合设计 要求 项次项目名称质量标准 实测值 12345678910 检测 项目 1接头搭接宽度 搭接宽度为10cm。不 得小于8cm 2 复合土工膜与

cb18单元工程施工质量报验单 （青祥源[2012]质报7-1-2-01号） 合同名称：即墨市移风店镇高吉庄区域节水灌溉工程 合同编号：sl2012029 致：青岛市水利建设监理有限公司 1#大口井粗卵石垫层dy-dc-oo1单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合 格，报请贵方核验。 附：1#大口井粗卵石垫层dy-dc-oo1单元工程质量评定表。 承包人：青岛祥源工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 （核验意见） 监理机构：青岛市水利建设监理有限公司 监理工程师： 日期：年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人 各1份。 表7.11反滤工程单元工程质量评定表 单位工程名称 即墨市移风店镇高吉庄区域 节水灌溉工程dw07 单元工程 量 分部工程名称大口井fb001施工单位

垂直防渗单元工程质量评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 内蒙古黄河辽河工程局股份 有限公司 单元工程名称 及部位 检验日期年月日 项 次 检查项目质量标准检验结果 δ1防渗膜规格质量 规格、质量符合设计要求，无 缺陷 δ2开槽深度及位置 开槽深度≥设计深度，开槽位 置偏离轴线≤10cm无塌槽壁 δ3搭接 搭接宽度不小于50厘米，搭 接方式满足设计要求 δ4铺设顺直 整体铺拼顺直，无绷紧，无局 部破损撕裂，铺设深度≥设计 深度 δ5土体回填 密实无杂物，无架空 干密度≥g/cm3 6铺设后整体检查完整、平周边固定，封闭完好 评定意见单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标准；一般检查项目 质量标准。 施工单位 年月日 建设（监理） 单位 年月日 说明 1.本表适用

水利水电工程 表1.5混凝土单元工程评定表 单位工程名称 **市江北中堤扩建工程iv 标段 单元工程量 分部工程名称 6+310.47~6+314.65 堤身工程 施工单位 桂林市**水利电力 建筑安装工程公司 单元工程名称、部位 堤身砼74.5~77.0 iv-4-1-13 评定日期2003年月日 项 次 工序名称工序质量等级 1基础面或混凝土施工缝处理合格 2模板优良 3△钢筋合格 4止水、伸缩缝和排水管安装优良 5△混凝土浇筑优良 评定意见单元工程质量等级 工序质量全部合格，主要工序---钢筋 工序质量为:、混凝土浇筑工序质 量为:。 施 工 单 位 建设 （监理） 单 位 水利水电工程 表1.5-1基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 单位工程名称 **市江北中堤扩建 工程iv标段 单元工程量 分部工程

项次 1 2 3 4 1 2 3 4 5 渠表1.6坡面清理及开挖单元工程质量评定表 单位工程名称单元工程名称、桩号施工单位 分部工程名称单元工程量检验日期年月日 保证项目质量标准检验记录 开挖坡度 不陡于设计坡度， 且无反坡 坡面清理与处理 坡面上乱石、危 岩、残积物、滑 坡体、破碎带等 均已按设计要求 处理 坡面排水、洞穴、泉眼处理符合设计要求 项次允许偏差项目 设计 值 （m） 允许偏差 （mm） 实测值合格 数 (点)23456 预留保护层及保护 层清除 符合设计 合格 率 (％)78910 高 程 土坡 +150 -30 1 岩坡 +200 -50 坡面 局部 超欠 挖 土坡 +300 -50 岩坡 +500 -100 清理范围 （长、宽） +500 0 共检测点，其中合格点，合格率％ 评定意

水利水电工程 混凝土单元工程质量评定表 单位工程名称*********单元工程量砼38.9m3 分部工程名称堤岸工程（1-2）施工单位******** 单元工程名称、部位 c20砼挡土墙墙身 k1+320.83～k1+336.00左岸 （1-2-6～1） 检验日期2011年11月17日 项 次 工序名称工序质量等级 1基础面或混凝土施工缝处理合格 2模板合格 3△钢筋/ 4止水、伸缩缝和排水管安装合格 5△混凝土浇筑合格 评定意见单元工程质量等级 工序质量全部合格，主要工序——混凝土浇筑工序质量合格,工 序质量优良率为0%。 施 工 单 位 2011年11月17日 建设 (监理) 单位 年月日 表1.5 水利水电工程 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 单位工

表631.9 反滤（过渡）料填筑单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位施工日期年月日~年月 项次工序编号工序质量验收评定等级 1反滤（过渡）料铺填 2△反滤（过渡）料压实 施工单 位自评 意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%，且主要工序达到等级。 单元质量等级评定为： 质量负责人：（签字、盖章）年月日 监理单 位复核 意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序 占%，且主工序达到等级。 单元工程质量等级评定为： 监理工程师：（签字、盖章）年月日 表631.9-1 反滤（过渡）料铺填工序施工质量验收评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位施工日期年月日~年月 项次检验项目质量标准检查（测）

水利水电工程 表7.11反滤工程单元工程质量评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位评定日期 项 次 保证项目质量标准检验记录 1基面（层面）处理 符合设计要求和《施工规范》 的规定。（《碾压式土石坝施 工规范》sdj13-83） 2 反滤料的粒径、级 配、坚硬度、抗冻 性、渗透系数 符合设计要求 3 结构层数、层间系 数、铺筑位置和厚 度 符合设计要求 4压实参数严格控制；无漏压或欠压 5 施工顺序、接缝处 的各层联结；含水 量 符合《施工规范》规定。规 范号sdj213-83 6工程的保护措施 符合《施工规范》规定。规 范号sdj213-83 项 次 基本项目 质量标准 检验记录 质量等级 合格优良合格优良 1 干密度(干容重)设 计值

反滤工程单元工程质量评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位评定日期年月日 项次保证项目质量标准检验记录 1基面(层面)处理 符合设计要求和《施工规范》的 规定 2 反滤料的料径、 级配、坚硬度、 抗冻性、透系数 符合设计要求 3 结构层数、层间 系数，铺筑位置 和厚度 符合设计要求 4压实参数严格控制，无漏压或欠压 5 施工顺序、接缝 处的各层联结； 含水量 符合《施工规范》规定 6工程的保护措施符合《施工规范》规定 项次基本项目 质量标准 检验记录 质量等级 合格优良合格优良 1干密度(干容重) 合格率≥90％， 不合格样不得 集中，不合格干 密度不得低于 设计值的o.98 合格率≥95％， 不合格样不得 集中，不合格干 密度不得低于 设计值的0.98 2粒径 含泥量不大于

喷、锚支护单元工程质量评定表 工程名称：合同编号： 承建单位：文件编号: 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位检验日期年月日 项 次 检测项目质量标准质量等级 1 锚 杆 孔排距满足设计要求 2孔斜偏差不大于2° 3孔深±5cm 4锚孔清理无岩粉、无积水 5砂浆符合设计要求 6注浆机械注浆、注浆饱满 7钢 筋 网 规格、直径、间排距符合设计要求 8网径固定情况符合规范要求 9 喷 混 凝 土 混凝土配合比符合设计配合比 10混凝土强度达到设计强度 11混凝土外观平整、无干斑不疏松 12整体性、均匀性无裂缝、脱空、无夹 层、包砂 13密实度情况无渗水、滴水 14混凝土厚度满足设计厚度 单位评定意见单元工程质量等级签名

三板溪工程锚喷支护单元工程质量评定表 施工单位：合同编号：no： 单位工程分部工程 单元工程工程部位 起止桩号高程 项次检查检测项目检验结果 1基础岩面 2锚杆、 3钢筋网 4喷射混凝土 5排水孔 6无损检查情况 施工单位意见： 评定等级：施工单位：年月日 监理单位意见： 评定等级：监理单位：年月日

堤防单元工程质量评定表 水利水电工程 堤身土方填筑单元工程质量评定表 表01.1 合同编号工程编码 单位工程名称单元工程量m3 分部工程名称检验日期年月日 单元工程名称、部位评定日期年月日 项次工序名称工序质量等级 1△堤基及堤坡清理 2土料及铺筑 3△压实 施工单位自评意见 质量 等级 监理单位复核意见 核定质 量等级 本单元工程三项工序质量均达到标准， 其中堤基及堤坡清理工序达标准、压实工序 达标准。本单元工程评为。 经审核，施工单 位自评意见。 施工单位名称监理单位 名称 测量员初检负责人复检负责人终检负责人 核定人 堤防单元工程质量评定表 水利水电工程 堤基及堤坡清基工序质量评定表 表01.1—1

. 表a.1岩石边坡开挖单元工程质量等级评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称起止桩号（高程 单元工程名称、部位检验日期年月日 项类检查项目质量标准检查记录 主控 项目 1.开挖坡面稳定无松动岩块 2平均坡度不陡于设计坡度 3.保护层开挖浅孔、密孔、少药量、控制爆破 一般 项目 检测项目设计值允许偏差实测值 ㎝ 合格数点合格率 % 1.坡脚标高±20㎝ 2.坡面局部超欠挖±2% 3.半孔率%岩性特征实测值 检验 结果 主控项目 一般项目共实测点，其中合格点，合格率% 单元 工程 等级 评定 施工单位 年月日 单元工程质量等级 监理单位 年月日 单元工程质量等级 注：“＋”为超挖，“－”为欠挖。 . 表a.2岩石地基开挖单元工程质量等级评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称起止桩号（高程） 单元工程名称、部

渠道单元工程质量评定表 填表时应遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。 （1）单位工程名称、分部工程名称、单元工程名称填写《水利水电 工程施工质量评定表说明与示例》相同。 （2）单元工程量：填写本单元土方量（m3）。 （3）本表依据施工记录填写。施工中要认真做好记录，监理认真检 查。 （4）检测：先进性宏观检查，没发现有明显不合格处，即进行抽样 检查，总测点数不少于1/100m个。 （5）单元工程质量标准。 1）合格：检查项目符合相应质量评定标准，允许偏差项目应有 不小于70%的测点在允许偏差质量范围内。 2）优良：检查项目符合相应质量评定标准，允许偏差项目应有 不小于90%的测点在允许偏差质量范围内。 小型农田水利工程 渠道单元工程质量评定表 表1 单位工程名称单元工程量 分部工程名称检验日期 单元工程名称评定日期 项次检查项目质量标准检验记录 1灌水

水土保持林单元工程质量评定表 单位工程名称 炎陵县2014年黄沙垅河 生态清洁小流域项目 单元工程量7.64hm2 分部工程名称综合治理措施检验日期2014年4月10日 单元工程名称、部位水保林s019评定日期2014年4月10日 检查 项目 序号项目名称质量标准检查结果 1工程整地 穴垦 (0.4m×0.4m×0.4m) 0.4m×0.4m×0.4m 2树种选择适合立地条件适合 3苗木质量树根完好、枝梢新鲜树根完好、枝梢新鲜 4管护情况落实专人管护已落实专人管护 检 测 项 目 序号项目设计值偏差值实测点数合格点数 1苗木规格地茎粗0.3cm±12018 2栽植密度1666株/hm2±5%2017 3成活率苗木成活率85%以上2017 检 验 结 果 检查项目符合质

堤防工程 表自编护界树单元工程质量评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称检验日期年月日 单元工程名称、部位评定日期年月日 项次项目名称质量标准检验结果评定 检 查 项 目 1树种符合设计要求 2种植树 符合设计要求、无漏种、无 倒伏、无虫害 检 测 项 目 1行距、株距充许偏差±5cm 总测点数 合格点 数 合格率 2成活率充许偏差15% 总测点数 合格点 数 合格率 施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级 施工单位名称 监理单位名称 测量员初检负责人终检负责人 注：根据《市政工程质量检验评定标准（城市防洪工程）》编制。