室内传导阻滞病发机制

右束支阻滞较为常见。大面积肺梗死、急性心肌梗死后可出现暂时性右束支阻滞。永久性病变常发生于风湿性心脏病、高血压心脏病、心肌病与先天性心血管病。此外，正常人亦可发生右束支阻滞。左束支阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁与普鲁迅因胺中毒、高血压心脏病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病。左前分支阻滞较为常见，左后分支阻滞则较为少见。

凡在房室束分叉处(分为左束支、右束支)以下部位出现的传导阻滞，称为心室内传导阻滞。室内传导阻滞根据阻滞的部位不同，分为右束支传导阻滞、左束支传导阻滞；又因心电图上QRS波时间不同，分为完全性阻滞和不完全性阻滞。完全性阻滞QRS时间大于等于0.12秒。 左束支主干又分出三个分支，左前分支，左后分支，左中隔分支。因此，又出现左前分支阻滞、左后分支阻滞。心室内传导阻滞大多数是由心脏本身器质性改变所致，常见的病因有冠心病、心肌病、心肌炎、高血压病、风心病、肺心病等。有些是由其他疾病引起，象电解质紊乱、神经肌肉疾病、糖尿病等。还有很少一部分属于正常人。

束支传导阻滞的机理，有许多观点。虽然心肌缺血、炎症等因素可以造成束支传导阻滞，但从心脏的解剖组织学观察，还没有发现束支本身有断裂损伤的证据，束支传导阻滞在有些人身上长久存在，虽经治疗也不会改变，而在部分人的身上却表现为间歇或交替。其机理可能是束支传导系统或其周围组织发生功能性或生物化学性变化造成的。这充分说明不同的病例，可以有不同的发病机理，在一些发病病例中统计发现，左前分支阻滞要比左后分支阻滞多见，其原因是：左前分支比较细长，仅有一条冠状动脉分支供血。左后分支粗而短，有两支冠状动脉分支供血，因此，左前分支要容易受到损害。有的束支阻滞在出生后被发现，估计是先天性的改变。

一、右束支传导阻滞（rightbundlebranchblock，RBBB）：当右束支阻滞时，激动沿左束支下传，心室除极的初始向量不受影响，与正常相同，在0.04s以后，左室除极将近结束。而右室除极仍在缓慢进行，因此除极晚期（QRS环后半部）出现了一个向左向前的除极向量，称为附加向量环，其心电图表现：

1）QRS波群时间超过0.12s。

2）QRS波群形态改变：

①V1、V2呈rsR（M形）形，R波一般占时较长且电压较高，或仅出现宽有切迹的R波。

②V5、V6呈RS波型或QRS波型，S波宽而深。

Ⅰ、Ⅱ及avL导联有宽而深的S波。Ⅲ、avR多为宽而有切迹的R波。

3）继发性ST-T变化：凡有rsR或宽大R波的导联（V1、avR等），S-T段压低及T波倒置；具有宽而粗糙的S波的导联（V5、Ⅰ、avL等）S-T段升高及T波直立。

4）图形与上述改变相似，但QRS波群时间短于0.12s者称为不完全性在束支传导阻滞。

右束支传导阻滞较常见，这是由于右束支细而长易受损之故。右束支传导阻滞多见于右心室增大的病例，如房间隔缺损、肺心病、风心病等。少数可见于正常人。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS时限小于0.12s。

二、左束支传导阻滞（leftbundlebranchblock，LBBB）：左束支传导阻滞时，激动只能由右束支下传，室间隔除极方向变为由右前向左后略偏下，因而V1导联QRS波群的r波消失，V5导联QRS波群q消失。左心室壁除极不再通过左束支及浦氏纤维，而是由室间隔沿心室肌纤维向左后方缓慢除极。因此QRS环综合向量的方向始终向左后方，且运行缓慢，使V5、V6导联出现平顶R波，V1导联出现QS图形，QRS时间延长，其心电图特点：

1）QRS波群时间超过0.12s。

2）QRS波群形态改变：①V5、V6呈有宽阔的，平顶的或伴有切迹的R波，无q波。②V1、V2呈宽大而深的QS波或rS波型（其r波极小）。③Ⅰ、avl导联常与V5、V6导联图形相似，Ⅲ、avR、avF导联图形常与V1、V2导联图形相似。 3）QRS波群电轴左偏。

4）ST-T改变：V1、V2导联的ST段抬高、T波直立；V5、V6导联的ST段降低、T波倒置。

5）若心电图图形与上述相同，而QRS波群时间未超过0.12s，称不完全性左束支传导阻滞。

左束支传导阻滞绝大多数发生在心脏有器质性病变者，如冠心病、心肌病、心肌炎等、反映病变较广泛，预后较差。不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但QRS时限小于0.12s。

三、左前分支阻滞：额面平均HRS电轴左偏达－45°～－90°。I、aVL导联呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS图形，RRS时限小于0.12s。

四、左后分支阻滞：额面平均QRS电轴右偏达＋90°～＋120°（或＋80°～＋140°）。I导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波，且RⅢ＞RⅡ，QRS时限小于0.12s，确立诊断前应首先排除常见引起电轴右偏的病变，如右室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死与正常变异等。

五、双分支阻滞与三分支阻滞：前者是指室内传导系统三分支中任何两分支发生阻滞。后者是指三分支同时发生阻滞。如三分支阻滞为完全性，完全性房室阻滞便可发生。由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发生等不同形成的配合，可出现不同的心电图表现。最常见为右束支阻滞合并左前方阻滞。右束支阻滞合并后分支阻滞则较为罕见。当右束支阻滞与左束支阻滞两者交替出现时，双侧束支阻滞的诊断便可确立。

1、胸片，心电图，必要时行活动平板试验和动态心电图监测，超声心动图。

2、必要时行心肌显像检查及冠状动脉造影。

3、电生理检查。

已知心梗后出现束支传导阻滞者的死亡率高，不同阻滞类型的死亡率也不同，欧洲的一项研究显示，心梗溶栓后出现不同的传导阻滞者的1个月内的死亡危险不同。

据研究者介绍，该研究包括17073名冠脉综合征者，总共有873有BBB，其中有右RBBB的前壁心梗病人有415人，有RBBB的下壁心梗病人有158人，有LBBB的心梗病人有300人。研究记录了所有病人30天内的死亡情况，以心梗后无发生束支阻滞者为对照，在调整了其它影响因素后，统计分析显示，有RBBB的前壁心梗病人发生死亡的相对危险比是2.48(1.93–3.19)；有RBBB的下壁心梗病人发生死亡的相对危险比是1.22(0.71–2.08)；有LBBB的心梗病人发生死亡的相对危险比是0.68(0.48–0.99)。

对此的解释是因为在基线时有束支阻滞者的危险高于无束支阻滞者。研究者同时还观察了溶栓治疗一小时后出现束支阻滞者的死亡情况，研究发现，与溶栓后没有出现束支阻滞者相比，出现右束支阻滞的前壁心梗患者1月内发生死亡的相对危险比是3.84(2.38–6.22)；出现右束支阻滞的下壁心梗患者1月内发生死亡的相对危险比是2.23(0.54–9.21)；出现左束支阻滞的相对危险比是2.97(1.16–7.57)。在欧洲心脏杂志刊出的该研究报告中，研究者指出，溶栓后出现束支阻滞往往预示患者预后差，应该对这部分病人引起重视，心电图特征也应该成为患者危险分层的因素。

非特异性室内传导阻滞的诊断为QRS轻度延长(＜120毫秒),QRS波群形态和电轴不符合典型的某种分支阻滞.传导延迟是在蒲肯野心肌纤维之外,使细胞与细胞间的传导减慢,这在急性心肌梗死时常见.无特殊治疗.

心室内传导阻滞的检查方法

本病要是进行心电图检查：

一，完全性右束支传导阻滞，①V1导联呈rsR/型，r波狭小，R`波高宽;②V5，V6导联呈qRs或Rs型，S波宽;③Ⅰ导联有明显增宽的S波，avR导联有宽R波，④QRS≥0.12秒;⑤T波与QRS波群主方向相反。

二，完全性左束支传导阻滞，①V5，V6导联出现增宽的R波，其顶端平坦，模糊或带切迹(M形R波)，其前无q波;②V1导联多呈rS或QS型，S波宽大;③Ⅰ导联R波宽大或有切迹;④QRS≥0.12秒;⑤T波与QRS波群主波方 向相反。

三，左前分支阻滞，①电轴左偏-45°至-90°;②Ⅰ，avL导联为qR型，R波在avL大于Ⅰ导联;③Ⅱ，Ⅲ，avF导联为rS型，S波在Ⅲ导联>Ⅱ导联;④QRS<0.11秒，大多数正常。

四，左后分支阻滞，①电轴右偏(达+120°或以上);②Ⅰ，avL导联为rS型，Ⅱ，Ⅲ，avL导联为qR型;③QRS<0.11S。

五，双束支传导阻滞。

双束支传导阻滞是指左，右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞，每一侧束支传导阻滞有一，二度之分，若两侧阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合，出现间歇性，规则或不规则的左，右束支传导阻滞，同时伴有房室传导阻滞，下传心动的P-R间期，QRS波群规律大致如下：①仅一侧束支传导延迟，出现该侧束支阻滞的图形，P-R间期正常;②如两侧为程度一样的一度阻滞，则QRS波群正常，P-R间期稍延长;③如两侧传导延迟(一度)而程度不一，QRS波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形，并有P-R间期延长，QRS波群增宽的程度取决于二束支传导速度之差，PR间期延长程度取决于下传的束支传导性;④两侧均有二度或一侧为一度，另一侧为二度，三度阻滞，将出现不等的房室传导和束支传导阻滞图形;⑤两侧都阻断，则P波之后无QRS波群。

双侧或三支传导阻滞是严重心脏病变引起，包括急性心肌梗塞，心肌炎及原因不明的束支纤维化，容易发展成完全性房室传导阻滞。

心室内传导阻滞的病理病因

本病不同的类型其病因也不相同，主要分为三类：

(1)右束支较粗分支也早，左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变，最常见的病因为冠心病，也见于高血压病，风湿性心脏病，急性及慢性肺原性心脏病，心肌炎，心肌病，传导系统的退行性疾病，埃勃斯坦(Ebstein)畸形，以及Fallot 四联症或室间隔缺损纠正手术后，很多右束支传导阻滞者无心脏病的证据，这种孤立的右束支传导阻滞常见，其发生率随年龄而增加。

(2)左束支较粗分支也早，左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变，最常见的病因为冠心病，高血压性心脏病或二者并存，也见于风湿性心脏病，主动脉瓣钙化狭窄，原发性或继发性心肌病及梅毒性心脏病，极少见于健康人。

(3)左束支又分为左前分支及左后分分支两支，左前分支较细，仅接受左前降支的血供，故易受损;而左后分支较粗，接受左冠前降支及右冠后降支的双重血液供应，不易发生传导阻滞，如出现多表示病变严重，主要病因为冠心病，亦可见于高血压病，心肌病，主动脉缩窄等。