特种行业许可证变更申请表 (样表 ) 以下内容由申请人填写 (请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写) 申请单位 (盖章) XXXX 经营地址 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 路 XX 经济性质 XX 经营范围 XX 固定电话 XXXX 法人 (负责人) 张三 身份证 号码 联系电话 XXXX 治安责任人 李四 身份证 号码 联系电话 XX 经营场所 情况 总面积 XXXX M 2 幢数 XX 幢 从业人数 XX 楼层 Xx 层( XX 层至 XX 层) 保安员数 XX 申请变更内容 (在变更项目打“√”再填写拟变更为的内容) □变更名称 XX □变更地址 XX □变更经营范围 xX □变更经营性质 XX □变更面积 总面积 XX M2 幢数 XX 幢 楼层 XX层( X层至 X 层) □变更法人 吴六 身份证号码 申请人声明 本人填写的申请表内容正确无误,所提交的申请材料真实有效,如
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