建设工程项目五大员变更备案申请表 工程名称及标段： 建设单位名称 工程地点 施工单位名称 建设规模 （中标价） 项目工期 起止时间 申请变更事项 □变更材料员 □变更预算员 □变更施工员 □变更安全员 □变更质检员 原始人员 姓名 变更后人员 姓名 证书编号 □ 原材料员 材料员 □ 原预算员 预算员 □ 原质检员 质检员 □ 原施工员 施工员 □ 原安全员 安全员 申 请 变 更 原 因 □因自身原因导致工程项目发生重大质量、安全事故的； □有违法、违规、违纪行为，被暂停或者吊销资格的； □变更工作单位（应提供原单位出具的离职证明） ； □罹患严重疾病需要治疗或者修养，时间在一个月以上或者超过合同工期二分之 一以上（应提供由二级甲等及以上等级的医疗机构出具、经主治医师签名的疾 病诊断书和住院、修养证明） ； 施工单位（公章）： 法定代表人（签字）： 申请人员（签字）： 年 月 日 建设单
建设工程项目五大员变更备案申请表 工程名称及标段： 建设单位名称 工程地点 施工单位名称 建设规模 （中标价） 项目工期 起止时间 申请变更事项 □变更材料员 □变更预算员 □变更施工员 □变更安全员 □变更质检员 原始人员 姓名 变更后人员 姓名 证书编号 □ 原材料员 材料员 □ 原预算员 预算员 □ 原质检员 质检员 □ 原施工员 施工员 □ 原安全员 安全员 申 请 变 更 原 因 □因自身原因导致工程项目发生重大质量、安全事故的； □有违法、违规、违纪行为，被暂停或者吊销资格的； □变更工作单位（应提供原单位出具的离职证明） ； □罹患严重疾病需要治疗或者修养，时间在一个月以上或者超过合同工期二分之 一以上（应提供由二级甲等及以上等级的医疗机构出具、经主治医师签名的疾 病诊断书和住院、修养证明） ； 施工单位（公章）： 法定代表人（签字）： 申请人员（签字）： 年 月 日 建设单
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