附件 1 中级道路运输经理人职业能力考试报名表 姓 名 性 别 民 族 照 片 出生日期 身份证号 手机号码 电子邮箱 最高学历 现任职务 从业单位 单位地址 联 系 人 联系电话 邮政编码 考试类型 初考□ 增项□ 升级□ 原 级 别 原专业 道路运输经理人证书编号（初考者不填） 报考专业 道路旅客运输及客运站经理人□ 道路货物运输及站场经理人□ 机动车检测维修经理人□ 机动车驾驶培训经理人□ 材料清单 身份证原件□ 身份证复印件□ 证书原件□ 证书复印件□ 学历证书原件□ 学历证书复印件□ 所在单位出具的本人工作经历证明原件□ 所在单位出具的 3年内无重特大事故中负主要领导责任的证明原件□ 承 诺 本人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。 本人签字： 日期： 从业单位 审查意见 （印章） 年 月 日 考试机构 审核意见 （印章） 年 月 日
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