特种设备作业人员复审培训申请表 申请人姓名 性别 2寸白底照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 单位联系人 电话 个人状况 （必填） 1、 持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过 1年：□是 □否 2、 持证期间没有违章作业等不良记录：□是 □否 3、 身体状况能适应所申请考核项目的需要：□是 □否 单位公章 年 月 日 申请培训内容 所申请项目的安全法规教育、事故案例警示教育，事故应急措施教育等 聘用单位或申 请人意见 1、本人自愿参加申请项目培训，服从培训机构的培训安排，遵守相关的培 训规章制度和安全操作规程。 2、本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。 申请人签字： 年 月 日
特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 (近期 2寸正面 免冠白底彩色 照片照片 ) 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证件号 联系电话 复审作业项目 复审项目代号 证件编号 首次发证日期 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 持 证 期 间 作 业 经 历 复 审 资 料 □《特种设备安全管理和作业人员证》 (原件 ) 自 我 承 诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： □未发生过 □发生过 本人声明，以上填写信息及所提交资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人 (签字 )： 年 月 日 注：申请人在网上申请的，填表申请后打印并扫描上传。
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