送（抽）样 委 托 单 工程代码 1142 委托单位 工程名称 委托日期 收样人 样品状态 符合要求用√表示 □ 样品异常状态描述： 配合比编号 水泥 砂 石 水 委托编号 种类名称 牌号 /规格 /型号 强度等级 / 产品等级 / 设计要求 厂家 /产地 / 接头形式 代表批量 /组数 证书号 /焊条型 号 /套筒尺寸 （外径 长度） 操作人 / 养护条件 出厂日期 / 成型日期 进场日期 / 试压日期 使用部位 执 行 检 测 标 准 确 认 请委托单位选择以下检测标准及参数： 一、建筑材料类： 1 、 水 泥 标 准 ： □ 通 用 硅 酸 盐 水 泥 GB175-2007□ 砌 筑 GB/T3183-2003 ▲参数□安定性□凝结时间□强度□细度□比表面积□水泥快速 □保水率□烧失量□ SO3□不溶物□碱含量□氧化镁□放射性 2、集料、土工标准： □砂、石 GB/T
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