－1－ 有机房电梯定检自检报告 (试用模版 ) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 填写日期 年 月 日 －2－ 填写说明 一、填写要求 1、 本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定 期自检。 2、 自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保 养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或 “不符合” ；若无此项目时， 填写“无此项” 。 “结论” 一栏中只能填写 “合格” 、“不合格” 、 “无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附
编号： 编号： 液压电梯 年度自检 报告 使用登记编号： 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： 维保单位： 编号： 说 明 1、本报告适用于液压电梯的年度自行检查。 2、本报告依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及 GB21240-2007《液压制 造与安装安全规范》制定。 3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多 个或一组数据时在附表中记录。不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“ / ”或“不详”。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需 更正时，应在原错误处划删除线“ =”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标 注
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