起搏器

⑴非同步型起搏器（固定频率型起搏器）。本型起搏器仅用作心室起搏，治疗持久性第三度房室传导阻滞；或作超速起搏，治疗异位快速心律失常。

⑵同步型起搏器。又分为以下几种类型：

①心室同步型起搏器：

有两种类型的调整方式：

A 心室抑制型按需起搏器（简称按需型起搏器）。

B 心室触发型待用起搏器（简称待用起搏器）。

②心房同步型起搏器：最适于患房室传导阻滞而窦房结功能良好的病人。

③房室顺序收缩型起搏器（又称双灶按需起搏器）。

④其他：程序可控性起搏器、自适应起搏器。

人工心脏起搏器根据起搏器携带方式，可分为三大类：

⑴体外携带式起搏器（又称经皮式起搏器）。

⑵体内埋藏式起搏器。

⑶半埋藏式起搏器（亦称感应式起搏器）。

心脏的电信号使它跳动。当运行时，心脏跳动加速；当睡眠时，心脏跳动减慢。如果心电系统异常，心脏 跳得很慢，甚至可能完全停止。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。简而言之是能让心脏跳动的机器。

最初，人工心脏起搏器的电池部分装在身体的外部，导线从体外通过静脉到达心脏。它们只能在医院内短期使用。

后来，鲁内·埃尔姆奎斯特在1958年制作了一个放在体内起搏器，锌一汞电池埋在皮下。1960年，瑞典医生奥克·森宁为一位病人植入了这种起搏器。电池一直使用了2---3年才更换。

在20世纪80年代，起搏器上增加了微处理器。只有在感觉需要起搏器时，病人才启动它。

今天的起搏器就更复杂了，起搏器可根据血液的湿度来调节心跳。1988年，一位病人安装了一个核动力起搏器。这个起搏器使用了微量的钚，它可以持续应用20年。

人们通常所说的起搏器，其实是指整个起搏系统。起搏系统由起搏器、起搏电极导线及程控仪组成。其中起 搏器和起搏电极导线植入人体。起搏器由安装在金属盒中的电路和电池组成。起搏器在需要的时候向心脏发出微小的电脉冲 起搏电极导线由绝缘导线组成，负责向心脏传送微小电脉冲，刺激心脏跳动。

迄今为止，心脏起搏器是治疗心动过缓的唯一手段。这一伟大的技术已使逾2百万人在过去的50年中受益。正是有了起搏器，患有心动过缓的病人可以期盼象正常人一样地生活。

由于国产起搏器的价格和进口起搏品的价格差不多，所以多数人都选择用进口起搏器。中国市场上的起搏器，主要靠从美国、英国、法国、西班牙、德国、日本等国进口，其中，像英国、法国等这些欧洲国家的产品因为有统一的CE认证，质量比较可靠。

进口心脏起搏器是中国实行强制安全认证制的商品，必须通过国家药监局医疗器械司的认证。进口产品的公司必须通过ISO系列认证，如果外国公司的产品在国内没有被使用过，进入国内必须在国内通过人体试验，一般要20至30例。如果有产品在国内使用，则不必实验。

国家药监局医疗器械司通过审批后，在药监局产品注册证原件交海关，由代理商和当地医疗器械部门验证其注册证复印件。这个产品在中国上市以后，有一个使用安全性反馈。反馈是代理公司向医院了解情况，不能直接跟踪到使用的个体，所以医疗器械故障率我们没有得不到完全的统计。

至于屡见报端的“进口问题起搏器”问题，我想一是跟走私进来的问题起搏器有关；二是起搏器存在二次利用的问题；三是，他的检测认证太复杂，市场缺少必要的监督管理体制。

心脏起搏器的植入通常在导管室中完成，手术需1－2小时左右，术后需在医院住院1周左右。植入起搏器的手术过程大致如下：

⒈局部麻醉（植入起搏器无需全身麻醉）

⒉锁骨下穿刺（放入导丝）

⒊经静脉放入起搏电极并测试

⒋制作囊袋并置入起搏器

⒌缝合

整个手术过程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需对局部进行沙袋压迫止血（6小时），平卧24小时。术后24小时可坐起活动，但需注意避免上肢及肩关节的活动。术后短期运用抗菌素（1－3天），次日伤口换药，7-8天后即可拆线。

起搏器概念

“脑起搏器”，医学上又称“脑深部电极刺激术”。该方式是近年来帕金森病外科治疗中的重大突破，目 前已被医学界公认为帕金森病的有效治疗方案。

“脑起搏器”是通过发送微弱电流，刺激脑内控制运动的相关神经，抑制引起帕金森病症状的异常脑神经信号，从而消除帕金森病的症状，使患者恢复自如的生活和自理能力。“脑起搏器”由一套精致小巧的微电子装置组成，包括一根电极、一根延伸导线、一个微电脑脉冲发生器（图1）。这些部件全部植入体内。植入体内的部件不会引起排异反应，不影响病人的日常生活。

起搏器适合安装者

⑴原发性帕金森病患者

⑵服用左旋多巴（美多巴）有良好的疗效

⑶药物疗效已逐渐降低或出现副作用

⑷患者已不能维持正常的生活、工作、社会活动

⑸没有明显智力障碍、在植入过程和以后的复查中愿意并能够合作

起搏器治疗效果

90年代以来，在“脑起搏器”的帮助下，已使全球数以万计的帕金森病患者开始了崭新的生活，其疗效长期稳定：

⑴控制帕金森病的主要症状：震颤、僵直、运动缓慢或不能、平衡障碍等

⑵可减少药物的剂量

⑶消除或减轻药物所引起的副作用

⑷增加“开”的时间、改善“关”的生活质量、提高日常活动能力

⑸可根据患者病情，进行体外无创性调整，长期控制症状

⑹可双侧同期植入控制双侧症状，尤其是起立、开步、转身、翻身等中线症状

起搏器手术过程

借助精确的立体定向定位，“脑起搏器”可被顺利地植入体内。这种手术安全性高，创伤小，不破坏脑组织。安装过程基本可分为以下几个步骤：

第一步：安装立体定向头架：这是整个手术的基础。帮助医生定位和手术。此过程采用局部麻醉，除轻微的受压感外，一般无不适。

第二步：精确定位：通过磁共振（MRI），帮助医生获得需要植入电极的核团位置参数。

第三步：植入电极：根据位置参数，在患者头顶开一个1分硬币大小的孔，将1毫米粗细的电极准确放入大脑相应核团。此过程的损伤很小，而且由于大脑本身没有痛觉，因而不会感到疼痛。患者采用局部麻醉，始终清醒。

第四步：效果测试：植入电极后，医生先进行初步的测试，调整参数，同时观察并检查患者症状的改善程度。根据患者的感觉和症状改善程度，进一步调整电极位置。如果测试中症状得到明显改善，患者本人也满意，医生就可进行下面的整个系统的植入过程。

第五步：植入整个系统：如果测试中症状得到控制，医生可进一步植入整个“脑起搏器”系统。具体的操作是在胸部皮肤下面植入微电脑脉冲发生器，再经皮下通过导线将电极和微电脑脉冲发生器连接起来。

安装“脑起搏器”与毁损手术的比较

安装“脑起搏器”的一大优势在于手术过程中对脑组织的损伤很小，手术过程是可逆的，可以通过调整电极的位置达到最好的效果，并发症少。而且电极可以双侧植入，改善全身症状。从技术角度考虑，安装“脑起搏器”与作毁损手术的定位方法是完全一样的，在成功完成了一千多例帕金森病手术的基础上，我们对于安装“脑起搏器”的精确性是有充分把握的。但是国内安装“脑起搏器”的病人还不是很多，原因在于植入的电极价格昂贵，手术后大约半年内刺激参数还要反复调整。因此我们会综合考虑各方面的因素，同时也充分征求病人的意见，制定最适合的手术方案。

起搏器病人配合

⑴在手术中，大部分时间患者是清醒的，因为医生需要患者的配合来确定电极放置的位置和治疗的效果。

⑵对于“脑起搏器”使用者来说，手术后的随访非常重要。术后一个月左右，患者各个方面恢复正常后，医生会采用计算机遥测技术在体外对埋入胸前皮下的“微电脑脉冲发生器”进行参数调控，这个过程称为“程控”。这是一个无创伤无痛苦的过程。还有病人程控器，患者可在医生限定的安全范围内，调节参数大小，协调自己的肢体运动（图3）。

⑶程控在术后半年内，需要根据患者症状控制的情况，进行3次左右。通过程控，帮助患者达到最佳的症状控制。以后患者可根据自己的病情，到医院进行相应的检测和程控，平均每年1~2次。

⑷患者在术后半年内，会出现症状的波动，这属于正常现象，原因主要是患者术后药物剂量改变，以及患者对“脑起搏器”有个适应过程造成的。只要与医生多沟通，调整好药物和刺激参数，症状将逐渐稳定。

起搏器副作用

“脑起搏器”是一种新型的治疗手段，高度的安全性是一大优点，很少有永久性副作用，极少数患者感觉肌力减弱、说话音调降低、一过性头晕和一过性麻木感，如果出现这些副作用，可以通过体外程控而减轻或消除。

美国科学家通过基因疗法修复心脏细胞的起搏功能，已在动物实验中取得成功。这一方法将来有可能取代昂贵而又危险的电动心脏起搏器。

心脏起搏细胞的功能是产生生物电刺激，使心脏有节律地跳动。在成年人的心脏里，起搏功能局限于一小部分细胞中。由于衰老和疾病，这些起搏细胞会死亡或失效，引起心脏病。全世界每年约有60万病例通过手术植入电动心脏起搏器。起搏器虽然挽救了许多人的生命，但也存在需要更换电池、不能接近强磁场等缺点。

美国约翰·霍普金斯大学的科学家在12日出版的英国《自然》杂志上发表报告说，他们使用基因疗法，改变心脏细胞内外的化学物质流向，产生电压，使普通细胞“变”成了起搏细胞，刺激心脏跳动。

细胞中有一种蛋白质，能像水泵一样使带正电的钾离子流进细胞内部。研究人员使用一种病毒为载体，将一个基因释放到细胞中，产生另一种蛋白质干扰“钾离子泵”的作用。这样，细胞内外部就产生负电位，形成的电信号刺激其它心脏细胞收缩。

科学家说，只需要对几千个细胞进行基因改造，就能达到起搏的目的。他们已经在豚鼠身上取得了初步成功，下一步将在猪身上做试验。科学家希望该技术4年内能够付诸实用，成为一种比电动起搏器更安全、成本更低的疗法。

不过在实际应用之前，这项技术还需要不断完善，以保证经转基因处理的细胞起搏功能正常，并且把这种处理限制在合适的范围内，避免不适当的细胞获得起搏功能，导致心跳节律失常。