特种设备安装改造维修告知单 施工单位（加盖公章）： 设备 名称 设备制造单 位全称 许可证 编 号 设备安装 地点 安装日期： 施工单位 全称 施工类别 许可证 编 号 许可证 有效期 联系人 电话 固话： 传真 手机： 地址 邮编 使用单位 全称 联系人 电话 传真 地址 邮编 施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知内容的真实性，准确性承担法律责 任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法律、规章、安全技术规 范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。 注 1: 告知单按每台安装、改造、维修的设备各填一张，一式三份；施工单位凭此盖有安全监 察章的“告知单”申请监督检验。 注 2: 设备品种按照《特种设备目录》中品种填写。 注 3: 施工类别按安装（新装、移装） 、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证 书复印件（加盖单位公章
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