津监理 A11 工程款支付申请表 编号： 致： （监理单位）： 我方已经完成了 工程工程量清单 中申报的工程，按合同约定和商定，建设单位应在 年 月 日 前支付该项工程款共（大写）元，请审查批准。 附件： □工程量清单（ 页） □计算方法（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。 □不符合工程款支付条件，工程款支付申请不予批准。 □工程量与实物不符，请按审查附件要求修正后再行填表申请。 □ 计算方法有误，请按审查附件要求在计算准确后再行填表申请 □ 根据合同和约定，建设单位应向承包单位支付工程款 （大写） 元。 □ 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日期： 承包单位： 日期： 建设单位： 日期：
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