监表 5 检验申请批复单 承包单位：阳泉市建筑工程集团总公司 合同号： 监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司 编 号： 工程名称 路基工程 施工时间 工程项目 中轴路 三孔八字涵洞 桩号及部位 K1+340.3054 涵洞总体 检验内容 轴线偏位 流水面高程 涵底铺砌厚度 长 度 孔径 净高 要求到现场检验时间： 年 月 日 时 承包人递交日期、时间和签字： 年 月 日 时 监理收件日期、时间、和签字： 年 月 日 时 监理员评论和签字： 本项目可以继续进行： 质量证明附件： 检验表 95 涵洞总体现场质量检验报告单 自检表 65 管涵施工质量自检表 监理工程师签字： 日期： 承包人收到日期、时间签字： 检验表 95 涵洞总体现场质量检验报告单 施工单位：阳泉市建筑工程集团总公司 合同号： 监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司 编 号： 工 程 名 称 路基工程 施 工 时 间 桩号及部位 K1+
分项工程质量检验评定表 分项工程名称：涵洞总体 所属分部工程名称：涵洞工程 所属建设项目：介休市汾河林带路公路工程 工程部位： 施工单位：介休市畅通路桥有限公司 监理单位：中公交通监理咨询河南有限公司 （桩号、墩台号、孔号） 基本 要求 （1）施工应严格按照设计图纸、施工规范和有关技术操作规程要求进行； （2）各接缝、沉降缝位置正确，填缝无空鼓、开裂、漏水现象； （3）涵洞内不得遗留建筑垃圾、杂物等。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值 质量评定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值、代表值 合格率 (%) 权值 得分 1 轴线偏位 (mm) 50 见《工程检测记录表》检测 点， 合格 点 2 2 流水面高程（mm） ±20 见《水准测量记录表》 3 3 涵底铺砌厚度 +40，-10 见《工程检测记录表》检测 点， 合格 点 1 4
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