表号： PPJC—01 佛山市禅城区建设工程质量安全检测站 冷热水用聚丙烯管道系统管材检测委托协议书 委托协议书编号： PPJ20 — 委托单位 委托日期 20 年 月 日 工程名称 监督编号 来样方式 有见证送检□ 监督抽检□ 委托抽检□ 其它□ 样品处理意见 退样□ 不退样□ 样品 状态 正常□ 异常□ 保密 要求 普通□ 特殊□ 委托人签名 见证人签名 联系电话 联系电话 样 品 信 息 检测项目 颜色 和 外观 □ 不 透 光 性 □ 尺 寸测 量 □ 纵 向 回 缩 率 □ 简支梁冲击试验□ 静液压试验□ 熔体质量流动速率□ 检测依据 《冷热水用聚丙烯管道系统管材》 GB/T 18742.2—2002 工程部位 生产厂家 样品名称 商标 规格 出厂编号 日期 代表 基数 样品编号 检测费 ￥ 元 大写： 万 仟 百 拾 元 收款方式 收样人 联系电话 0757-8313055
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