1 附件 2 《燃气经营许可证》年检申请表 企业名称 （公章） 法人代表（姓名） 填表日期 山东省建设厅制 2 企 业 基 本 情 况 企业名称 地 址 邮 编 法人代表 联系人及 联系电话 经营范围 经营许可 证 编 号 营业执照 编 号 注册时间 开户银行 及 帐 号 在岗职工 人 数 高级职称 人 数 中级职称 人 数 安全管理 人 员 数 技术经济 职称人数 职工持证 上岗人数 固定资产 （万元） 气源种类 供气方式 供气户数 储 存 能 力 （万立方米或吨） 管网总长 度（公里） 瓶组气化 站 数 燃气加气 站 数 瓶装供应 站 数 3 企 业 主 要 负 责 人 项 目 姓 名 性 别 职 称 职 务 联系电话 经 理 安 全 负责人 技 术 负责人 财 务 负责人 经 营 负责人 办公室 主 任 4 年 检 意 见 当 地 主 管 部 门 意 见 （章） 年 月 日
编号： 《燃气经营许可证》 申请表 企业名称： （公章） 法人代表（姓名）： 填表日期： 山东省住房和城乡建设厅 制 1 企 业 基 本 情 况 企 业 名 称 联系 电话 地 址 邮编 法人代表或者 授权负责人 身份证号 联系 电话 经营燃气类型 供气方式 经营 许可 证号 工商注册时间 营业执照编号 开户银行 帐 号 注册资本金 （万元） 固定资产 （万元） 年销售收入 （万元） 在岗职工 人数 职工持 证上岗人数 安全管理 人员数 安全管理人员 持证上岗人数 燃气专业职 称人数 燃气相关技术职 称人数 高级职 称人数 中级职称 人 数 初级职称人数 管道燃气 经营区域 批准部门 批准文号 注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批 准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权 负责人。 2 企 业 主 要 负 责 人
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