1 施工组织设计（方案）或专项技术措施报审表 工程名称：山西潞安集团古城矿井桃园回风井 第（ZM-13-10-30）号 施工单位 中煤矿山建设集团 二十九工程处 监理单位 致 北京康迪建设监理咨询公司 （项目监理机构） 我单位根据施工合同有关规定完成了 古城煤矿桃园回风井井筒注浆安全技术措施 的 编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件： 1、古城煤矿桃园回风井井筒注浆安全技术措施 （说明、图表） 承包单位（盖章）：中煤矿山建设集团第二十九工程处 项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核结论： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（盖章）： 年 月 日 2 山西潞安集团有限责任公司 古城煤矿桃园回井井筒 注浆安全技术措施 施 工 单 位： 中煤矿山建设集团二十九工程处 单位负责人 ： 技术负责人 ： 编 制 人 ： 编 制 日
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