河南煤业化工集团 xxx 公司（厂） 受限空间安全作业证 NO 作 业 基 本 信 息 装置区域： 作业地点： 作业单位： 作业人数： 设备 /位号： 作业使用的工具： 计划作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 申请人签名： 时间： 年 月 日 时 分 危 害 辨 识 □易燃易爆气体 □有毒气体 □窒息性气体 □腐蚀性液体 □有毒液体 □爆炸性粉尘 □危害健康粉尘 □高空落物 □噪声 □高温 □触电 □振动 □高处坠落 □低温 □外露转动部位 □放射性 安 全 防 范 措 施 □检修设备应隔离，切断电源 □检修设备应泄压、排放，吹扫置换合格 □使用安全电压的手持电动工具 □使用电动工具配备有漏电保护器 □设备内照明电压应≤ 36V,潮湿、狭小容器内 ≤12V，照明应充足 □受限空间暂停作业时，应封闭进入受限空间的 通道 /人孔 □自然通风 □机械通风 □受限空间进出口应畅

受限空间（设 备）名称 选项√ 选项√ 受 限 空 间 所 在 单 位 负 责 项 目 栏 作 业 单 位 负 责 项 目 栏 未按要求佩戴防护用品 在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要 时作业人员应拴带救生绳；在易燃易爆的受限空间作业时，应穿 防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工 具；在有酸碱等腐蚀性介质的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱 工作服、工作鞋、手套等护品；在产生噪声的受限空间作业时， 应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。 采样点不具有代表性 采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各 部位取样。 作业人员不符合要求 体质较弱的人员不宜进入。 作业人员不清楚现场危险 作业前进行安全教育。 通风不好 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，采用 管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认，不准 向内充氧气或富氧空气