柳州市特种设备监督检验所

特种设备变更、注销申请表 使 用 单 位 原使用单位名称 : (盖章 ) 新使用单位名称 : (盖章 ) 原单位地址 新单位地址 组织机构代码 组织机构代码 经办人 联系电话 设备类别 □锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□厂内机动车□大型游乐设施 办理内容 变更 (□过户 □更名 ) 注销 (□拆除 □原注册地过户移装 □跨区域过户移装 ) 数 量 (台) 拆卸单位 安装单位 设 备 情 况 设备名称 产品编号 原使用登记注册编号 情 况 说 明 监 察 机 构 意 见 (特种设备安全监察专用章 ) 年 月 日 填写说明 1、本表一式三份，安全监察机构、检验机构、原使用单位 (或新使用单位 )各一份， 2、办理过户时，应同时加盖原使用单位和新使用单位公章， 3、办理过户、更名手续的请另行提供新单位工商营业执照及组织机构代码证复印件。 4、使用单位： 4.1、原使用单位名称

云南省特种设备安全检测研究院 特种设备监督检验、定期检验申请表 （电梯类） 申请单 位 名 称 申请检 验 类 别 监督检验 首检□ 复检□ 受理单号 电梯： 台，扶梯 /人行道 台，杂物梯 台，液压梯 台， 其它 台。 施工类别：安装□ 改造□ 重大维修□ 合计 台 定期检验 首检□ 复检□ 停用启用□ 电梯： 台，扶梯 /人行道 台，杂物梯 台，液压梯 台， 其它 台。 定检到期日期： 年 月 日 合计 台 施工单位 / 维保单位 资质 证 号 地 址 联系人 联系 电 话 资质级别 资质有 效 期 年 月 日 签订 维 保 合同 情 况 使用单 位 名 称 地址 邮编 安 全 管 理 员 证号 有 效 期 到 年 月 日 以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。 施工单位 /维保单位（签章） ： 负责人（签字） ： 日 期： 我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备 工作，检验现