陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备测试复验委托单 陕 ZTY-0013 工程名称 西咸北环线高速公路茂陵服务区 建设单位 陕西交通建设集团有限公司 委托单位 陕西交通建设集团有限公司 施工单位 湖南省第五工程有限公司 监理单位 西安兴秦工程监理咨询有限责任 公司 送件名称 水泥 砂子 白灰 代表批量 工程使用部位 食堂、东区辅助用房、西区辅助用 房、东西区综合楼± 0.000 以上 送样数量 水泥 25Kg 砂子 20Kg 白灰 12Kg 生产厂家 供销部门 委 托 试 验 项 目 及 内 容 试验项目：砂浆配合比 M5 混合砂浆 材料名称 产地 品牌规格 出厂编号 水泥 砂子 渭河 中砂 白灰 委托日期 2014 年 月 日 要求提供报告日期 签 字 取样人 2014 年 月 日 送检人 2014 年 月 日 取样见证人 201
报告编号： YDJC-2013-00 检 测 报 告 检验名称： 混合砂浆配合比 委托单位： 检验类别： 委托检验 检测单位：睢县豫东工程质量检测有限公司 单位地址：睢县中心大街北段路西 电话： 0370—6027908 声 明 1，报告无“睢县豫东工程质量检测有限公司检测专用章”与“骑缝 章”无效。 2，未经检测单位书面许可，不得复制本报告。 3，报告无审核、批准人手签无效。 4，报告涂改无效。 5，委托对检验报告有异议，应在收到报告之日起十五日内向检验单 位提出：对不可重复的试验或检测，不接受申请。 6，委托检测仅对来样负责。 检测单位：睢县豫东工程质量检测有限公司 单位地址：睢县中心大街北段路西 电 话：0370— 6027908 邮政编码： 476900 睢县豫东工程质量检测有限公司 砂浆配合比设计报告 报告编号 : YDJC-2013-00 第 1
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