合格点数 合格率 备注 合格点数 合格率 备注 自检结果表 项目名称 检查点数 混凝土强度 箱梁长度 箱梁高度 监理单位：吉林省中维交通监理咨询有限责任公司 1编 号： 1 施工单位： 中国交通建设股份有限公司 合同号： HD01-ZT07 AA 致监理工程师 先生： 我单位承包工程中的 浪柴河大桥上部结构预制 分项工程 箱梁预 制 工序已施工完毕，并自检合格，质量保证资料已整理完毕，申请对此工序进行检 验。 箱梁宽度 监理工程师： （签字、盖章） 年 月 日 断面尺寸 箱梁宽度 平整度 质检负责人： （签字、盖章） 年 月 日 预埋件
混凝土浇筑前自检表 项目名称： 日期： 年 月 日 浇筑部位 混凝土标号 混凝土坍落度要求 计划浇筑时 间 浇筑班组 自 检 内 容 模板支撑架搭设情况、应急预案、施工缝留设： 检查人： 年 月 日 模板尺寸及拼缝、拼装情况，竖向构件控制措施： 检查人： 年 月 日 水电管线预留预埋： 检查人： 年 月 日 钢筋规格、间距、保护层厚度控制情况及预留筋情况： 检查人： 年 月 日 设备附着、外架连墙件、锚环预留情况： 检查人： 年 月 日 浇筑准备工作（垃圾清理、模板湿润、竖向构件接浆人员、机 具、材料准备情况： 检查人： 年 月 日 项目经理意见 签字： 年 月 日
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