水泥混凝土路面模板工程监理平行检验记录表 百元监理 表（ ） 单位（子单位）工程名称 监理平行检验部位 施工单位 施工单位于 年 月 日完成了“自检、交接检、专检” ，并自检合格。项目监理部于 年 月 日 时收到其报验资料， 审查合格，于 年 月 日到现场进行平行检验， 其检验情况如下： 现行施工质量验收规范规定 监理平行检验记录 项 目 序号 检查内 容 检验依据 /允许偏差 (规定值或± 偏差值 ) 检 验 频 率 实测值 三辊轴 机组 轨道摊铺机 小型机具 范 围 点 数 主 控 项 目 1 隔离剂 涂刷模板隔离剂不得污染钢筋和 混凝土接槎处 全 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 支模 模板及支撑不得有松动、跑模或 下沉现象，接缝严密、不得漏浆， 模内必须清洁。 全 数 一 般 项 目 3 中线偏 位(mm) ≤10 ≤ 5 ≤ 15 4 宽度（ mm）
国道 318线林芝至拉萨公路改造工程林芝段 混凝土路面模板施工原始记录 E-4-3 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 起讫桩号 检查部位 桩 号 项 目 偏 差 厚度（ mm） 宽度（ mm） 平整度（ mm） 直顺度（ mm） 垂直度 高程（ mm） 牢固紧密性 钢筋设置 叙述与 结论 承包单位： 质检员： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 监理单位： 监理员： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日
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