建设单位 项目经理 项目总监 序号 检查项目 1 安全基础 管理 2 临时用电 3 安全防护 设施 4 起重机械 5 施工机具 6 深基坑 7 脚手架 8 模板工程 9 起重吊装 10 装饰工程 模板工程安全使用和验收合格手续 起重机械等机械设备安全情况及验收合格手 续； 起重设备季节性维护保养情况等； 是否具有消防组织、制度； 是否按规定配备消防设备、设置； 是否按规定对作业场所进行消防检查验收； 是否使用未经检查验收的脚手架； 是否进行消防演练； 各类施工机具的查验情况 基坑支护等安全状况及支护情况、施工对毗邻 建筑物及管线安全有无影响，包括基坑支护变 形监测记录、基坑周边环境沉降观察记录、基 坑积水情况等； 脚手架、卸料平台安全使用和验收合格手续， 重点包括落地式脚手架安全情况，悬挑式脚手 架悬挑梁、锚固端情况； 附着式脚手架安全装置情况； 连墙件设置情况；架体间隔离措施情况； 高处
麒麟广场商业综合体建设项目 复工日期 2017 年 7 月 24日 施工单位（盖章） 项目负责人签字（含专业分包单位）： 单位安全责任人签字： 年 月 日 监理单位（盖章）项目负责人签字： 单位安全责任人签字： 年 月 日 建设单位（盖章）项目负责人签字： 单位安全责任人签字： 年 月 日 参建三方签字确认及情况 □自
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