甘肃省建设工程造价成果文件编制 和审核执业印章申请书 企 业 名 称: (章) 单 位 类 别:建设 口 代建(项目管理) 口 勘察设计 口 施工 口 资 质 等 级: 资质证书编号: 所属市州(部门): 填 表 日 期: 年 月 日 甘肃省建设厅制 声 明 本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明, 本企业此次工程造价执业印章申请资料、填写数据及所包含的附件资料内容是真实的, 同样我在此所作的声明也是真实有效的。并愿意对在执业印章申请过程中有关部门调查 的结果承担责任。 我授权 (联系人姓名)具体经办此次工程造价执业印章的申请工作。我知 道虚假的声明与资料是严重的违法行为,本企业如有不实之行为,愿接受建设行政主管 部门依据有关法律法规给予的处罚。 (公章) 法定代表人:(签名) 年 月 日 一、 企业基本情况 企 业 名 称 资质证书编号 资质等级 取得资质时间 批 准 文 号 省