分部工程 名称 专业工长 分包项目 经理 1 4.7.7.1 2 4.7.7.2 3 4.7.7.3 1 4.7.7.4 2 4.7.7.5 3 4.7.7.6 项目专业 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 监理（建设） 单位验收结论 完整 完整 施工操作依据 质量检验记录 回填土压实度符合要求 压实后表面平整、无松散、起皮、裂纹；粗细颗粒 分配均匀，未有砂窝及梅花现象； 回填表面平整度符合要求 施工单位检查 评定结果 质量验收规范的规定 一 般 项 目 符合要求 符合要求 主 控 项 目 施工单位自检记 录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 回填材料符合设计要求，回填土中不含有淤泥、腐 殖土、有机物，砖、石、木块等杂物； 回填高度符合要求，沟槽未带水回填； 分包单位 / 施工班组长 回填时构筑物无损伤、沉降、位移。 陈洪波 监理（建设）单 位
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