机动车环保定期检验 申 请 书 机构名称： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国环境保护部制 表1 机构基本情况 检验机构地址 组织机构代码 经济类型 固定资产 （万元） 注册资金 （万元） 成立时间 法 人 电 话 邮政编码 检验场地地址 省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号 场地面积 检验场地联系人 电 话 邮政编码 申请机构类别 A类□ B类□ B类升 A类□ 申请检验服务区域 申请 委托 业务 范围 序号 检测内容 标准编号 检测线数量 表2 职工概况 职工总数 （人） 考核合格人数 （人） 高级工程师人数 （人） 工程师人数 （人） 助理工程师人数 （人） 技术员人数 （人） 技术负责人 质量负责人 序号 姓 名 性别 年龄 文化 程度 职务 / 职称 所学专业 所在部门 岗 位 岗位考核 证书编号 备注 表3 主要环保检测设备及标准物质配置概况 序
核发原因 车主名称 联系电话 车主地址 车主身份证号/ 单位机构代码证号 委托代理人联系电话 委托代理人身份证号 车牌号码 桂G 车牌颜色 □蓝 □黄 □黑 车辆用途 品牌 /型号 设计成员数 人 初次登记日期 出厂日期 最大总质量 Kg 整备质量 Kg 燃油类型 核发标志 □绿色 □黄色 有效期限 □6个月 □1年 □2年 排放标准 标志编号 核发人签名 □私家车 □单位用车 □出租车 □公交车 □长途客车 □长途货车 □重型货车 □特种车 □其他 来宾市机动车新车环保检验合格标志核发申请表 □首发 □换发 □补发 年 月 日 20 年 月 日
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