有机房无齿轮曳引驱动电梯设置盘车装置

有机房曳引驱动电梯年度自检报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 设备型式： 维保单位： 检验日期： 第1页共9页1 有机房曳引驱动电梯年度自检报告 设备名称使用登记编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员联系电话制造日期 制造单位 型号产品编号 维护保养单位 联系人联系电话 设备 技术 参数 额定载 重量 kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009)及一号修改单 主要 检验 仪器 设备 备注 自检结论：合格□不合格□ 检验：年月日 校核：年月日 公章 自检单位： 年月日 第2页共9页2 序 号 项 类 检验 项目 检验内容及要求 检验 结果 备注 复检 结果 1 1 技 术 资

地址：xx楼xx梯报告编号:产品编号—年份 有机房曳引驱动电梯 定期检验自检报告 使用单位名称： 设备注册代码：/ 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备品种：曳引驱动乘客电梯/曳引驱动载货电梯 自检单位名称： 自检日期：年月日 地址：xx楼xx梯报告编号:产品编号—年份 注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱 动电梯》（tsgt7001-2009/xg1-2013及xg2-2017）制定，适用于有机 房曳引驱动电梯定期自检。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写， 字迹应当工整，修改无效。 3.各项“自检结果”一栏中有数据要求的应填写实测数据或经 计算的数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无 此项目时，填写“无此项”。单项只填一个结论。 4.本报告无自检、编制、审核

编号： 有机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： b类项目项不合格c类项目项不合格 检查结论□合格□不合格 检查人员： 审核人员： 维保单位：（公章） 信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 电梯安全管理人员安全管理人员证号 电梯操作人员操作人员证号 制造单位 制造日期产品编号 规格型号 维保合同编号维保起始日期 维保责任人联系电话 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m

文件编号：填写本单位体系文件规定的编号 报告编号： 有机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位 使用单位设备编号 维保合同号 维保单位资质证书有效期 自检单位 自检日期年月日 合肥市迅立达电梯有限公司 第1页共10页 说明 1、适用范围 本《年度自检报告》适用于我公司所维保的有机房曳引驱动电梯的年度自检。 2、检验依据 tsgt7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》； tsgt5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》； 《电梯使用维护说明书》和《维保合同》的相关规定。 3、填写要求 3.1、本《电梯年度自检报告》经自检（整改）合格后，由维保单位检验人员填写，不得有空项； 3.2、《使用单位安全技术档案自查表》填写： 3.2.1、“自查结果”栏填写：“符合”、“不符合”、“无此项”；

编号： 有机房曳引驱动电梯年度自检记录 （2017年10月版） 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯 维保单位 （盖章） ： 自检日期：年月日 自检结论：□合格□不合格 自检员（签字）： 审核（签字）： 批准（签字）： 武汉市特种设备安全与节能促进会制 填写说明及注意事项 1、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009）及其第1号修 改单和第2号修改单编制，由武汉市特种设备安全与节能促进会发布。 2、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改 人应在更改处附近签字确认。 3、标记说明： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在

第1页共1页 编号： 有机房曳引驱动电梯 施工自检报告 使用单位： 设备名称： 出厂编号： 安装地点： 制造单位： 施工单位：（签章） 第2页共2页 说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、检验依据gb7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、tsg-t7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则--曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。 3、“自检结果”、栏填写“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和 “无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表 或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 不得更改。 6、

编号： 有机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位：神华蒙西煤化股份有限公司 注册代码：3110150624201212000 设备类型：乘客电梯 设备型式：曳引式客梯 检查日期： 维保单位全称：内蒙古弘欣机电设备有限公司（公章） 说明 1、本报告适用于有机房曳引驱动的年度自行检查。 2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsg t7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（tsgt5001-2009）等法规、 标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示 合格：“√”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜

报告编号： 曳引驱动有机房电梯监督检验报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 设备型式： 施工类别： 施工单位： 检验机构： 检验日期： 湖北特种设备检验检测研究院 注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 （tsgt7001-2009）制定，适用于有机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修、 移装监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工 整，修改无效。 3.本报告书无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、 检验专用章或者公章无效。 4.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。并附《安 全检验合格标志》一份由使用单位粘贴在规定的设备部位。 5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到

对应的报告编号： 电梯监督检验原始记录 (适用于有机房曳引驱动电梯) 使用单位： 设备代码： 设备类型： 设备型式： 检验日期： 下次检验日期： 检验结论：□合格□不合格□复检合格□复检不合格 检验人员： 校核人员： xxx特种设备安全监督检验研究院 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001－2009） 整机检验条件 □1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； □2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关 层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □5、对井道进行了必要的封闭。 特殊情况下，电梯设计文件对

有机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： 维保单位全称：（公章） 说明 1、本报告适用于有机房曳引驱动的年度自行检查。 2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsg t7001－2009）及一号修改单、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（tsg t5001-2009）等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示 合格：“√”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不 得更改，涂改无效。 6、本报告一式三份，由特种设备检验

共8页第1页 电梯年度维保自检报告 （适用于有机房曳引驱动电梯） 设备档案号 使用单位 使用单位代码 设备使用场所 使用单位联系人联系电话 设备型号产品编号 额定载重量kg额定速度m/s 层站门数层站门 维保联系人维保电话 日常维护保养合同编号 使用单位电梯安全管理人员及其证书编号 维保单位特种设备作业人员及其证书编号（1） 维保单位特种设备作业人员及其证书编号（2） 检查依据： 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001－2009）及其 1号修改单、2号修改单； 《电梯维护保养规则》tsgt5002-2017； 《特种设备使用管理规则》tsg08-2017。 声明：该梯经本单位检查合格。 自检人员签名：、 审核人员签名： 维保单

有机房曳引驱动电梯定期自检报告 使用单位： 设备名称： 自检单位： 自检日期： 注意事项 1.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字 迹应当工整，修改无效。 2.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和日常维护保养单 位公章无效。 3.本报告一式三份，由检验机构、使用单位、日常维护保养单位 分别保存。 维护保养单位地址：合肥市站前路景荣花园8幢1001室 联系电话：0551-4698805 有机房曳引驱动电梯自检报告 报告编号： 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编 号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 设备 技术 参数 额定载 重量 kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 主要 检验 仪器 设备 检验 结论 备注 自检日期 自检人员 编制：日期： （维护保养单位公章） 年月日 审核：日期： 批准：日期： 共

1 电梯定期检验自检报告 （适用于有机房曳引驱动电梯） 设备类型 注册代码 使用单位 检验日期 江苏省特种设备安全监督检验研究院镇江分院 2 填写说明 检验结果 1.对于不适用的项目，填“/”。 2.凡检验结果为“符合”的填“√”；为“不符合”的填“×”。 3.对于按照检验方法要求测试数据的项目，需要填写实测或者计算处理 后的数据和表示检验结果的符号。 4.1.4（4）、1.4（5）项需要如实记录文件、资料的编号和表示检验结 果的符号。 5.需记录的内容过多，填写不下时，可在记事栏内记录，检验结果栏内 填写“见记事栏”；也可另加附页描述，检验结果栏内填写“见附页xx”。 6.对于监护使用的c类项目，检验结果填“×”。 ﹡对于监护使用的c类项目，应在附录2记事栏中说明，并加盖使用单位公章。示例：使用 单位采取安全措施，对4.9

报告编号： 有机房曳引驱动电梯安装自检报告 使用单位： 设备名称： 施工类别：安装 施工单位： 自检单位： 自检日期： 注意事项 1.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整，修改无效。 2.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、 检验专用章或者公章无效。 3.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 自检单位地址： 邮政编码： 联系电话： 有机房曳引驱动电梯安装自检报告 报告编号： 设备名称规格型号 制造单位 产品编号制造日期 施工单位 施工单位许可证编号施工类别安装 设备安装地点市区（县） 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 主要 检验 仪器 设备 检验 结论 备注 自检日期 自检人员 编制：日期：按装许可证号： （安装单位公章）

编号： 有机房曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位：鄂尔多斯市神东物业管理有限责任公司 注册代码：31101506272011010002 设备类型：乘客电梯 设备型式：曳引式客梯 检查日期：2014年12月15日 维保单位全称：鄂尔多斯市伟杰科技有限公司（公章） 说明 1、本报告适用于有机房曳引驱动的年度自行检查。 2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsg t7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（tsgt5001-2009）等法规、 标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示 合格：“√”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本报告无相关人员签名、未

无机房曳引驱动电梯年度自检报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 自检日期： 自检员（签字）： 审核（签字）： 批准（签字）： 自检结论□合格□不合格 （电梯公司盖章） 填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2)主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在 自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容 与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”； “

编号： 无机房曳引驱动电梯 施工自检报告 报告编号________________________ 使用单位________________________ 自检日期________________________ 苏州帝奥电梯有限公司 信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 电梯安全管理人员安全管理人员证号 电梯操作人员操作人员证号 制造单位 制造日期产品编号 规格型号 维保合同编号维保起始日期 维保责任人联系电话 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m/s 曳引机型式

攀枝花市特种设备监督检验所机电类技术记录格式pj/jljt07—2010第2版 no:定梯字号 电梯定期检验原始记录 （适用于有机房曳引驱动电梯） 注册代码 使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型 设备型式 检验机构：攀枝花市特种设备监督检验所 检验日期： 攀枝花市特种设备监督检验所 攀枝花市特种设备监督检验所机电类技术记录格式pj/jljt07—2010第2版 第1页共4页 检验条件 □1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； □2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电

编号：t-dd-j- 电梯定期检验记录 （适用于有机房曳引驱动电梯） 使用管理责任单位： 设备代码：□3110/□3120 设备名称：电梯 设备类型□曳引驱动乘客电梯/□曳引驱动载货电梯 设备型式：曳引驱动 检验人员： 校核人员： 检验日期：年月日 复检人员： 复检校核人员： 复检日期：年月日 检验结论： □合格/□不合格 □复检合格/□复检不合格 填写说明 1.本记录适用于有机房曳引驱动电梯的定期检验。由检验人员按照《电梯监督检验和 定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检验情况及检验 结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏，未涉及项目按“无此项”处理。 2.如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损

1 电梯监督检验自检原始记录 （适用于有机房曳引驱动电梯） 设备类型 使用单位 检验日期 江苏省特种设备安全监督检验研究院镇江分院 1 填写说明 检验结果 1.对于不适用的项目，填“/”。 2.凡检验结果为“符合”的填“√”；为“不符合”的填“×”。 3.对于按照检验方法要求测试数据的项目，需要填写实测或者计算处理 后的数据和表示检验结果的符号。 4.1.4（4）、1.4（5）项需要如实记录文件、资料的编号和表示检验结 果的符号。 5.需记录的内容过多，填写不下时，可在记事栏内记录，检验结果栏内 填写“见记事栏”；也可另加附页描述，检验结果栏内填写“见附页xx”。 6.对于监护使用的c类项目，检验结果填“×”。 检验结论 1.检验结果有“×”的，检验结论为“不合格”，在检验结论栏的右上角 处填“×”； 2.检验结果全部为“/”的，检验

报告编号： 无机房曳引驱动电梯安装自检报告 使用单位： 设备名称： 施工类别：安装 施工单位： 自检单位： 自检日期： 注意事项 1.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整，修改无效。 2.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和安装单位安装许可证 号、检验专用章或者公章无效。 3.本报告一式三份，由自检单位、施工单位和使用单位分别保存。 自检单位地址： 邮政编码： 联系电话： 无机房曳引驱动电梯安装自检报告 报告编号： 规格型号 制造单位 产品编号制造日期 施工单位 施工单位许可证编号施工类别安装 设备安装地点 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（tsgt7001-2009） 主要检验 仪器设备 检验 结论 备注 检验日期

－1－ 电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 现场名称 电梯编号 工程地点 建设单位 制造单位 电梯型号 施工单位 开工日期年月日 竣工日期年月日 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月 －2－ 日 填写说明 1、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检 测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因,,（原因）未检”。对于检 验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员 的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 4、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 －3－