工程施工安全检查用表监理单位专用与施工单位内业专用

监理专用表格及使用说明（监理单位用表） 目录使用说明 b1监理工程师通知单 b2工程暂停令 b3工程款支付证书 b4工程临时延期审批表 b5费用索赔审批表 b6费用索赔审批表 b7监理规划用表 b8竣工移交证书 b9监理日志 b10旁站监理记录表 b1监理工作中，项目监理机构按委托监理合同 授予的权限，对承包单位所发出的指令、提出的 要求，除另有规定外，均应采用此表。监理工程 师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表予 以确认。 b4、b5表中“说明”是指总监理工程师同意工 程临时延期，或工程量最终终延期的理由和依 据。 b7（1）本套表格为制订“监理规划”用表， 其中b7-02、b7-03两表仅用于多个单位工程， b7-01用于单个工程。 （2）b7-04表后应附公司批准的监理机构及监 理机构负责人（项目总监或监理组长）文件。 （3）b7-05、b7-06、b7-07表后分

工程监理单位安全管理检查表 工程名称： 监理单位：项目总监： 序 号 项目检查内容 标准 分 得分 1 人 员 情 况 总监 （总 监代 表） 1、甲方反映及现场检查总监是否到位。□是□否 2、检查工地例会纪录。共查＿次，到位＿次，到位率＿% 5 专业 监理 工程 师及 监理 员 1、甲方反映及现场检查专业监理工程师及监理员是否到位。 □是□否 2、检查有关的监理纪录，根据工程进度检查专业监理工程师 及监理员是否到位。共查＿次，到位＿次 3、专业监理工程师＿人，持证＿人。 4、是否设立安全监理机构或配备安全监理人员。□是□否 5 2 监理规划 监理细则 1、监理规划是否经总监签字、公司技术负责人审批； □是□否 2、是否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监理细则。 □是□否 3、是否在监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方 案。□是□否 5 3

公路工程项目施工安全、质量综合检查表（施工单位内业） 项目名称：杭瑞高速毕都公路项目标段号：11施工单位：浙江宏途检查时间：3013年6月25日 序 号 抽查项目 及应得分 扣分标准条款抽查内容 评 分 扣分原因 1 平安工地考 核评价（10 分） ▲未按规定开展“平安工地”自我评价考核，扣10分；（） 查阅“平安工地”考核评 价相关文件和考评表，报 审表等。 五月考评在监理单位未返回1.考核评价工作开展走过场，或不及时，未向监理单位报送，扣5-9分；（） 2.考核评价资料欠真实、准确，发现一处，扣2分；（） 2 施工手续（10 分） ▲未办理跨线施工、交通管制及水上水下作业等安全手续，扣10分；（） 查阅跨线施工、交通管制 及水上水下作业手续。未施工1.未制定跨线施工、交通管制及水上水下作业等的专项方

整体推进农村土地整治重大示范项目工程（进度）验收汇总表 附表a11-1（此表选用a3纸张） 项目名称：淮南市谢家集区杨公镇土地整理项目标段：1标 序 号 单位工程名 称 单 位 开工 日期 计划 竣工日 期 完成工程数量 本月完成分 项 工程名称 工程质量备注 累计 完成 本年 计划 12月 完成 本月 上报 合格 （项） 优良 （项） 优良 率 （%） 1杨公镇土地 整理项目1 标 2011.12.12012.5.12000m2600m2000m2000m田间道路工 程 参加验收人 员： 施工单位 单位负责人： 现场组负责人： 监理单位：（盖章） 总监理工程师： 乡、镇意见： 负责人： 县区项目建设 领导小组意见： 负责人： 市项目建设 领导小组意见 负责 人：

建设工程施工单位施工安全检查评分表附表 3 工程名称 工程 地址 形象进 度 施工单位 项目 经理 监理单位 项目 总监 序 号 检查项目评分标准 标准 分数 扣减 分数 实得 分数 1 安 全 管 理 资质与资格 分包单位资质和人员资格不符合要求，扣10分 企业三类人员未持安全生产考核合格证上岗，每人扣5分 未按规定配备专职安全管理人员，扣10分 特殊作业人员未持证上岗，每人扣5分 项目经理或职安全管理人员未到岗履职，扣10分 15 安全生产 责任制度及 目标管理 未建立健全安全生产责任制，扣10分 未制定安全管理目标，扣10分 未制定各工种安全技术操作规程，每少一项扣2分 无责任目标考核规定，扣5分 考核制度未有效落实，扣3-5分 10 施工组织设 计与专项安 全技术方案 施工组织设计无安全技术措施，扣10分 未编制危险性较大的分部分项

监理单位、建设单位对施工单位的评价表

1 工程监理安全交底 受上海市莘庄工业区社区股份合作社委托，对改扩建弱电智能化研发生产项目进行监 理。监理部要求项目部按照法律法规、规范及合同等文件的要求开展正常的工作，并且把“安 全”始终放在“第一”的位置，在“质量、进度、成本”中落实监理的安全责任。 现将监理部安全组织机构的人员、工作程序及有关规定向你部交底，希望遵照执行。 一、监理部安全组织机构 总监理工程师：吴直方 安全工作专职监理工程师：赵炳生 二、监理安全工作程序 （一）、施工准备阶段的监理安全工作 要求根据本厂房建筑面积大、合同工期短等的特点，充分考虑本工程的不安全因素，按 照方案审查制度、安全检查制度，做好施工准备工作阶段的监理安全工作。 1、查施工用电方案并且在巡视中检查落实 针对本厂房现场施工用电特点，主要审查的内容： a)、施工用电方案是否进行了“程序性审查。” b)、施工用电方

工程监理安全交底 受上海市莘庄工业区社区股份合作社委托，对改扩建弱电智能化研发生产项目 进行监理。监理部要求项目部按照法律法规、规范及合同等文件的要求开展正常的工作， 并且把“安全”始终放在“第一”的位置，在“质量、进度、成本”中落实监理的安全 责任。 现将监理部安全组织机构的人员、工作程序及有关规定向你部交底，希望遵照执行。 一、监理部安全组织机构 总监理工程师：吴直方 安全工作专职监理工程师：赵炳生 二、监理安全工作程序 （一）、施工准备阶段的监理安全工作 要求根据本厂房建筑面积大、合同工期短等的特点，充分考虑本工程的不安全因素， 按照方案审查制度、安全检查制度，做好施工准备工作阶段的监理安全工作。 1、查施工用电方案并且在巡视中检查落实 针对本厂房现场施工用电特点，主要审查的内容： a)、施工用电方案是否进行了“程序性审查。” b)、施

工程监理安全交底 受上海市莘庄工业区社区股份合作社委托，对改扩建弱电智能化研发生产项目进行监 理。监理部要求项目部按照法律法规、规范及合同等文件的要求开展正常的工作，并且把“安 全”始终放在“第一”的位置，在“质量、进度、成本”中落实监理的安全责任。 现将监理部安全组织机构的人员、工作程序及有关规定向你部交底，希望遵照执行。 一、监理部安全组织机构 总监理工程师：吴直方 安全工作专职监理工程师：赵炳生 二、监理安全工作程序 （一）、施工准备阶段的监理安全工作 要求根据本厂房建筑面积大、合同工期短等的特点，充分考虑本工程的不安全因素，按 照方案审查制度、安全检查制度，做好施工准备工作阶段的监理安全工作。 1、查施工用电方案并且在巡视中检查落实 针对本厂房现场施工用电特点，主要审查的内容： a)、施工用电方案是否进行了“程序性审查。” b)、施工用电方案中平

监理单位对施工单位安全交底 2 ————————————————————————————————作者： ————————————————————————————————日期： 3 工程监理安全交底 受上海市莘庄工业区社区股份合作社委托，对改扩建弱电智能化研发生产项目进行监 理。监理部要求项目部按照法律法规、规范及合同等文件的要求开展正常的工作，并且把“安 全”始终放在“第一”的位置，在“质量、进度、成本”中落实监理的安全责任。 现将监理部安全组织机构的人员、工作程序及有关规定向你部交底，希望遵照执行。 一、监理部安全组织机构 总监理工程师：吴直方 安全工作专职监理工程师：赵炳生 二、监理安全工作程序 （一）、施工准备阶段的监理安全工作 要求根据本厂房建筑面积大、合同工期短等的特点，充分考虑本工程的不安全因素，按 照方案审查制度、安全检查制度，做好施工准备

建筑施工安全生产检查表(一) 建筑施工安全生产检查表 (建设单位) 单位名称： 序 号 检查内容 评价结果 符合不符合 1建设单位在工程项目开工前，按规定取得施工许可证 2建设单位在安全报监时，按照规定提供危险性较大的分部分项工程清单 3建设单位向施工单位提供施工现场及毗邻区域内所有地下管线资料等相关资料 4建设单位在编制工程概算时单独编制安全防护及文明措施费用 5建设单位按规定及对又付安全生产费用 6建设单位在合同中明确安全责任、安全目标及标准化目标 7建设单位将工程发包给具有相应资质和安全生产许可证的施工单位 8建设单位将工程委托给具有相应资质的监理单位 结 果 统 计 符合项；不符合项 检查人：检查日期：年月日 建筑施工安全生产检查表 (监理单位) 单位名称： 序 号 检查内容 评价结果 符合不符合 1监理单位按照监理规范要求，编制含有

安全管理检查评分表 序 号 检查项目扣分标准 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 保 证 项 目 安全生 产责任 制 未建立安全责任制的扣10分 10 各级各部门未执行责任制的扣４～６分 经济承包中无安全生产指标的扣10分 未制定各工种安全技术操作规程的扣10分 未按规定配置专（兼）职安全员扣的10分 管理人员责任制考核不合格的扣5分 2目标管 理 未制定安全管理目标的扣10分 10 未进行安全责任目标分解的扣10分 无制定责任目标考核规定的扣8分 考核办法的未落实或落实不好的扣5分 3施工组 织设计 施工组织设计中无安全措施的扣10分 10 施工组织设计未审批的扣10分 专业性较强项目，未单独编制专项安全施工组织设计的扣8分 安全措施不全面的扣2～4分 安全措施无针对性的扣6～8分 安全措施未落实的扣8分 4 分部（

建设单位、施工单位、监理单位三方安全协议 建设单位：（甲方） 施工单位：（乙方） 监理单位：（丙方） 为保护从业人员的人身安全、健康和企业财产，加强安全生产管理，落实安全生产 职责，保障施工的顺利进行。依照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产 管理条例》及其它有关法律，建设单位、施工单位、监理单位就工程安全管理的责任和 义务协商达成一致，订立本协议。 一、工程基本情况 工程名称： 工程地点： 乙方施工内容及范围： 二、工期 开工日期：年月日结束日期：年月日 三、协议内容： （一）建设单位责任（甲方）： 1、提供乙方必备的安全生产措施费用。 2、甲方对乙方的安全生产进行监督管理与统一协调，乙方积极服从。 3、甲方对乙方所报安全专项方案进行审批。定期或不定期对乙方安全教育记录、 安全技术交底、班前安全活动及施工现场安全生产情况进行检查。对发现的安全问题或 隐患

附录b表 《天津市建设工程施工安全资料管理规程》 监理单位施工安全资料用表 津建安-监--1 报审表编号： 致：__（监理单位）： 我方在_工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工 程的分包单位、设备、人员。经我方考察，(分包单 位人员)具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总承 包单位的全部责任，请审查确认。 附件：□所选单位资质证书（_页） □所选单位安全生产许可证（_页） □所选单位营业执照（页） □所选单位业绩材料（___页） □管理人员与特种作业人员（___页） □其它材料（__页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）______________日期_______________ 总监理工程师审查意见： 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字）_______________日期

1 施工单位资料报送监理单位资料清单（参考） 技术方案类： 施工组织设计、专项安全施工方案、安全文明施工方案、施工现场应急救援预案、 中标通知书、合同、图纸会审、地质勘察报告、设计变更 测量核验资料： 工程定位测量放线记录、验线记录 材料、设备、构配件质量证明文件： 合格证、出厂检验报告及复试报告、商砼资质、商砼资料、其它材料的合格证、 备案证及报审表 检查试验资料： 钢筋试焊、成品焊复试报告、试块试验报告及其它试验资料、材料试验室资质报 审表 开工报告： 开工报审表、开工报告、工程概况表、施工管理人员名单（管理人员职业资格证 书：项目经理、质检员、安全员、施工员、技术负责人、材料员、试验员、及项 目经理安全资格证书）施工现场质量管理检查记录。项目部的质量、技术管理体 系和质量保证体系、制度及框图、安全生产管理体系及框图、制度。特种作业人 员（电工、架子工、电焊工、机械操作

1 附录b表 《天津市建设工程施工安全资料管理规程》 监理单位施工安全资料用表 2 津建安-监--1 报审表编号： 致：__（监理单位）： 我方在_工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工 程的分包单位、设备、人员。经我方考察，(分包单 位人员)具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总承 包单位的全部责任，请审查确认。 附件：□所选单位资质证书（_页） □所选单位安全生产许可证（_页） □所选单位营业执照（页） □所选单位业绩材料（___页） □管理人员与特种作业人员（___页） □其它材料（__页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）______________日期_______________ 总监理工程师审查意见： 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字）____________

1 建设单位、监理单位、施工单位： 三方工作程序 为圆满完成康师傅（昆明）饮品有限公司一期工程的建设项 目任务，实现本项目的工期、质量、投资和安全施工目标， 经康师傅（昆明）饮品有限公司（建设方）、云南国开建设 监理咨询有限公司（监理方）、昆明市第一建筑工程公司（施 工方）三方研究定案，依据国家建设程序、法律、法规及相 关规定和工程监理委托合同及施工承包合同、招投标文件及 有关补充文件等制定本工作程序。参与本项目工程建设方、 监理方、施工总承包方或分包单位均应自觉遵照执行，在实 施中给予相互支持、相互监督。 建设方是监理方和施工方的合同甲方，后者受委托对康 师傅饮品工程进行监理和施工，应服从建设方的管理。监理 方受建设方的授权行使施工全过程质量、进度、安全、投资 的监控和监理合同、施工合同等文件和国家规定的权利，承 包方必须服从。 一、对总包和分包施工单位的资质、资格审查 1、总

1 建设单位、监理单位、施工单位工作程序 为圆满完成山西忻州神达南岔煤业有限公司一期工程的建 设项目任务，实现本项目的工期、质量、投资和安全施工目标， 经山西忻州神达南岔煤业有限公司（建设方）、山西省建设监理 有限公司（监理方）、浙江中宇南岔项目部（施工方）三方研究 定案，依据国家建设程序、法律、法规及相关规定和工程监理委 托合同及施工承包合同、招投标文件及有关补充文件等制定本工 作程序。参与本项目工程建设方、监理方、施工总承包方或分包 单位均应自觉遵照执行，在实施中给予相互支持、相互监督。建 设方是监理方和施工方的合同甲方，后者受委托对南岔项目工程 进行监理和施工，应服从建设方的管理。监理方受建设方的授权 行使施工全过程质量、进度、安全、投资的监控和监理合同、施 工合同等文件和国家规定的权利，承包方必须服从。 一、对总包和分包施工单位的资质、资格审查 1、总包和分包施工单

1 建设单位、监理单位、施工单位工作程序 为圆满完成山西忻州神达南岔煤业有限公司一期工程的建 设项目任务，实现本项目的工期、质量、投资和安全施工目标， 经山西忻州神达南岔煤业有限公司（建设方）、山西省建设监理 有限公司（监理方）、浙江中宇南岔项目部（施工方）三方研究 定案，依据国家建设程序、法律、法规及相关规定和工程监理委 托合同及施工承包合同、招投标文件及有关补充文件等制定本工 作程序。参与本项目工程建设方、监理方、施工总承包方或分包 单位均应自觉遵照执行，在实施中给予相互支持、相互监督。建 设方是监理方和施工方的合同甲方，后者受委托对南岔项目工程 进行监理和施工，应服从建设方的管理。监理方受建设方的授权 行使施工全过程质量、进度、安全、投资的监控和监理合同、施 工合同等文件和国家规定的权利，承包方必须服从。 一、对总包和分包施工单位的资质、资格审查 1、总包和分包施工单

施工单位要向监理单位报送哪些资料 技术方案类： 施工组织设计、专项安全施工方案、安全文明施工方案、施工现场应急救援 预案、中标通知书、合同、图纸会审、地质勘察报告、设计变更 测量核验资料： 工程定位测量放线记录、验线记录、 材料、设备、构配件质量证明文件： 合格证、出厂检验报告及复试报告、商砼资质、商砼资料、其它材料的合格 证、备案证及报审表 检查试验资料： 钢筋试焊、成品焊复试报告、试块试验报告及其它试验资料、材料试验室资 质报审表 开工报告： 开工报审表、开工报告、工程概况表、施工管理人员名单（管理人员职业资 格证书：项目经理、质检员、安全员、施工员、技术负责人、材料员、试验员、 及项目经理安全资格证书）施工现场质量管理检查记录。项目部的质量、技术管 理体系和质量保证体系、制度及框图、安全生产管理体系及框图、制度。特种作 业人员（电工、架子工、电焊工、

施工单位要向监理单位报送哪些资料 1、技术方案类 施工组织设计、专项安全施工方案、安全文明施工方案、施工现场应急救援预案、 中标通知书、合同、图纸会审、地质勘察报告、设计变更 2、测量核验资料 工程定位测量放线记录、验线记录； 3、材料、设备、构配件质量证明文件 合格证、出厂检验报告及复试报告、商砼资质、商砼资料、其它材料的合格证、 备案证及报审表 4、检查试验资料 钢筋试焊、成品焊复试报告、试块试验报告及其它试验资料、材料试验室资质报 审表 5、开工报告 开工报审表、开工报告、工程概况表、施工管理人员名单（管理人员职业资格证 书：项目经理、质检员、安全员、施工员、技术负责人、材料员、试验员、及项 目经理安全资格证书）施工现场质量管理检查记录。项目部的质量、技术管理体 系和质量保证体系、制度及框图、安全生产管理体系及框图、制度。特种作业人 员（电工、架子工、电焊工、机械操作工

-1- 济源鹤济财源煤业有限公司技术改造工程 施工单位汇报 （土建、矿建和机电安装工程） -2- 河南煤炭建设集团有限责任公司 二〇一二年八月 各位领导、专家： 你们好！ 我代表河南煤炭建设集团有限责任公司济源鹤济财源煤业项 目部，就济源鹤济财源煤业有限公司技术改造工程施工情况向各 位领导及专家汇报如下： 济源鹤济财源煤业有限公司技术改造工程（矿建、土建、机 电安装）均由我公司施工，通过我公司的精心组织，在设计、建 设、监理单位的细心指导和帮助下，已经全部完成设计内容。 一、施工资质 1、资质等级：我单位为房屋建筑工程施工总承包壹级；矿 山工程施工总承包壹级；机电设备安装工程专业承包贰级。 -3- 2、项目组织机构 本项目部实行项目经理责任制，由公司抽调施工经验丰富、 责任心强、技术攻关能力强的人员，组成了项目经理部，全面负 责工程质量、进度、资金控制及施工安全、合