特殊工种作业人员岗位安全资格证书申请表 工作单位 (盖章 ) 姓名 孙迎春 性别 男 出生年月 1985.1.16 近期一寸 彩色照片 学历 高中 工种 塔吊司机 从事本工 种工作年限 8 身份证号 370611198501160013 联系电话 15063823993 单位名称 福山建安二十三处 联系手机 单位住址 烟台市福山区福海路 998号 内 科 血压 : 医师意见 签字 年 月 日 听力 左耳 右耳 医院盖章 (压照片 ) 体检结论 : 医院领导 签 字: 年 月 日 心脏 : 眼 科 祼视 左眼 右眼 肺腑 : 矫视 左眼 右眼 肝脏 : 辨色力 医师签字 年 月 日 脾脏 : 眼底 贴身份证复印件处 : 审核意见 : 审核人 : 年 月 日 注： 1 、第 1栏内容填写均用小四号字打印。 2 、必须用一年内所照的一寸彩色照片。
安全生产资格证书遗失补办申请表 填表日期 : 年 月 日 姓 名 性 别 照片 身份证号码 联系电话 工作单位 单位电话 证书类别 证书编号 原发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 申请事项 本人因遗失证书，特申请补办。 申请人： 日期： 年 月 日 受理单位 初步核查情况 经核查， 同志持有证书 属实。 经办人： 日期： 年 月 日 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签字： 日期： 年 月 日 您还须提交以下纸质材料： 1、身份证（需提交本人签名的身份证复印件一份，并须出示原件核对）； 2、彩色白底免冠 1寸照片（需提交原件两份，需标注姓名，须提交电子版文件）； 请选择证书送达方式（请在○上打“√” ）： ○自取 ○邮寄 (到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填） ： 安全生产资格证书遗失补办申请表（样板） 填表日期 :2017年 11月 11日 姓
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